Mutuelle: quelles limites de remboursement? ® Devis Mutuelle Santé

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La sécurité sociale et la mutuelle de santé ont des plafonds de remboursement. Comment obtenez-vous une compensation? Que reste-t-il à vos frais?

Sécurité sociale: 1 EUR pour un traitement médical à vos frais

Vous venez de recevoir votre relevé de remboursement de sécurité sociale et il vous manque 1 euro?

Ce n'est pas une erreur, mais votre contribution au système de santé.

Vous payez cette prime fixe pour certains traitements: chez le médecin, à la radio ou pour des analyses médicales.

1 euro pour tout le monde

Tous les adultes à partir du 1er janvier de cette année paient des frais fixes.

Certains sont exemptés:

    • Les femmes enceintes à partir du premier jour du sixième mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement,
    • les bénéficiaires de la CMU ou de l'assistance médicale d'État (AME),
    • citoyens des territoires d'outre-mer.

Pour les soins médicaux, la radio ou l'analyse médicale

Avez-vous une intervention chirurgicale à l'hôpital ou recevez-vous des soins dentaires? Vous ne payez jamais un forfait de 1 euro. Vous devez payer:

    • Pendant la consultation ou le traitement avec votre médecin généraliste ou spécialiste même si vous êtes pris en charge.
    • Pendant les radiographies au bureau, à l'hôpital …
    • Pour l'analyse médicale, où que vous passiez l'examen.
    • Un système similaire s'applique notamment aux médicaments et aux hospitalisations: le taux de déduction et le taux journalier.

Participation forfaitaire à la pratique

Le montant est limité à 50 euros par an et par personne

La prime fixe est de 1 euro pour le traitement et par médecin jusqu'à une limite de 4 euro par jour et 50 euro par an. Il existe plusieurs cas:

    • Le même jour, vous voyez plusieurs médecins qui ne fournissent qu'un seul traitementVous payez 1 euro pour chaque consultation.
    • Vous voyez le même médecin plusieurs fois le même jour ou une visite comprend plusieurs traitements ? Vous payez le montant pour chaque consultation ou intervention, dans la limite de 4 euros par jour pour le même médecin.
    • Cette règle s'applique également aux analyses médicales et aux rayons X.

Montant déduit des déclarations

Vous ne payez pas directement ce montant de 1 euro. Il est déduit de votre déclaration. Par exemple:

Bien sûr, si votre assurance sociale vous paie moins de 1 €, le forfait disparaît.

Enfin, les contrats de mutuelles ne couvrent jamais ce montant.

Expressions mutuelles: ce qui vous reste
frais?

Le remboursement des frais des mutuelles peut être effectué en pourcentages ou en euros.

Après avoir précisé le pourcentage, le taux de remboursement est appliqué sur la base des remboursements de sécurité sociale. Si la mutuelle précise 100%, le remboursement total (sécurité sociale + complémentaire santé) peut atteindre 100% de la base de remboursement. Il n'est pas basé sur les coûts réels.

Le montant en euros est la somme versée en plus du remboursement des cotisations de sécurité sociale (par bénéficiaire et par an) dans la limite des frais encourus.

Exemple de remboursement:

Médecin traitant

Sécurité sociale + mutuelle = 100% BR

Vous dépensez … 25 €
BR 25 €
70% BR
Ou 15,10 €
dont 1 EUR forfaitaire 30% BR
Soit 6,90 €

Sécurité sociale
mutuel

Vous devez toujours payer:
Avec mutuelle: 1 €
Sans réciprocité: 7,90 €

Médecin spécialiste

Assurance sociale + mutuelle = 150% BR

Vous dépensez … 50 € * (* avec frais supplémentaires)
BR 23 €
70% BR
Ou 15,10 €
dont 1 EUR forfaitaire 80% BR
Soit 18,40 €

Sécurité sociale
mutuel

Vous devez toujours payer:
Avec mutuelle: 16,50 €
Sans réciprocité: 34,90 €

Temps d'attente mutuel: que regarder

Vous avez besoin de lunettes, mais une mutuelle vous les rendra dans 6 mois ? On dit que la période d'attente s'applique. Cela s'applique principalement aux soins coûteux dans les hôpitaux, les dentistes et les cures thermales.

Période d'attente: comment ça marche?

De nombreuses mutuelles refusent de rembourser les soins les plus chers en début de contratSelon l'assurance maladie complémentaire, cette période d'attente varie: 1 mois, 3 mois, 6 mois et même 1 an. Vous n'êtes pas pris en charge pour le moment.

Remboursement différé pour éviter les abus

Pourquoi les mutuelles font-elles cela? Tout d'abord essayer d'éviter les abus de leurs assurésDes rendements trop élevés pourraient mettre en péril le bilan de l'entreprise. D'autant plus que votre contribution est souvent mensuelle. De lourdes dépenses, 15 jours après le début du contrat, incomberaient à l'autre assuré. Ils ne pouvaient pas faire la même chose que toi. Prenons un exemple:

  • Votre mutuelle compte 100 assurés qui souscrivent à la mutuelle pour 40 euros par mois.
  • Après un mois, votre assureur a encaissé 4 000 euros de primes.
  • 40 assurés choisissent la cure thermique un mois après leur adhésion.
  • Sans délai d'attente, l'assureur leur remet une somme forfaitaire de 100 EUR, soit un total de 4000 EUR.
  • Il n'y a rien à retourner aux autres.
  • Il décide d'appliquer une période d'attente de 6 mois pour les soins au spa.
  • Pendant ce temps, il a levé 24 000 euros de contributions.
  • Même si tous ses assurés vont aux cures thermales, il peut leur rendre l'argent, tout en protégeant les autres membres des soins.

L'avantage si vous n'avez pas de besoins immédiats et un petit budget

Pensez-vous que la période d'attente est une limite? Il s'agit d'un avantage important dans les cas suivants. :

  • Si vous avez un petit budget. Souvent réciproques avec des délais d'attente sont moins chers pour la même protection.
  • Si vous êtes en bonne santé.
  • Si vous prévoyez de changer de lunettes, mais dans 1 ou 2 ans.
  • Si les visites chez le dentiste sont rares.
  • Si vous n'êtes pas enceinte.

Anticipez vos soins

N'oubliez pas d'attendre. pas ne choisissez pas une période d'attente trop longueIl est parfois difficile de planifier la maternité, l'hospitalisation ou le besoin de soins dentaires.

  • Dans le cas de la maternité, moins de 9 ou 10 mois semblent raisonnables.
  • Pour l'hospitalisation, veuillez noter que ce délai s'applique uniquement à la chambre privée, au lit d'accompagnement ou au coût du confort.
  • Pour l'optique et la dentisterie, profitez du remboursement minimum en début de contrat.

Solutions lorsque la période d'attente est un inconvénient

Souvent, vous avez besoin de soins urgents que vous ne pouvez pas équilibrer ? Pour vous, la période d'attente est plutôt un obstacle. Vous pouvez choisir une santé complémentaire qui ne fait pas d'exercice. Mais cela peut coûter cher. La solution? Certaines mutuelles acceptent de se retirer du délai d'attente. Voici la procédure:

  • Vous aviez un fonds commun de placement que vous avez quitté il y a moins de deux ou trois mois.
  • la nouvelle mutuelle doit offrir les mêmes garanties que les anciennesPar exemple, une base de 150% pour le remboursement des frais de sécurité sociale (BRSS) pour l'hospitalisation, un médecin, les soins dentaires et 150 euros pour l'optique.

  • Dans ces conditions certaines mutuelles élimineront votre période d'attente, Cela ne vous coûte rien. Fondamentalement, l'organisation vous demandera un certificat de radiation de votre ancienne assurance maladie complémentaire.

Avez-vous besoin de réciprocité?

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