Mutuelle, assurance maladie: comment ça marche? ® Devis Mutuelle Santé

A qui se fortune la mutuelle santé pour particulier ?
Chacun peut souscrire à une complémentaire santé, quels que soient son âge et sa situation. Si certaines personnes profitent d’une mutuelle d’entreprise, d’autres choisir de souscrire à une couverture santé à titre individuel ou bien familial. Il existe aujourd’hui une pléthore d’offres qui proposent des garanties plus ainsi qu’à moins étendues en fonction de vos objectifs et de votre revenu : Avenir Mutuelle vous présente légitimement un choix de complémentaires destiné à apporter des solutions à toutes les attentes, à ceux des seniors à la retraite tel que à celle des jeunes débutant leur carrière.

Qu’est-ce qu’une mutuelle pour particulier ?
Si vous recherchez la meilleure des mutuelles pour particulier, encore faudrait-il savoir ce qui caractérise une “bonne” cran santé. Son somme bien entendu satisfaire à votre budget, afin que votre mutuelle ne pèse pas trop lourd dans votre balance financière. Et, surtout, la complémentaire pour particulier être ajustée à vos besoins en termes de santé : dans l’hypothèse ou vous devez régulièrement recevoir des soins, et s’ils sont coûteux, il sera primordial d’élire une audace capable de vous rembourser suffisamment. A l’inverse, si vos débours de santé sont faibles (ce qui est souvent le cas chez les plus jeunes), une persuasion aux garanties plus basiques pourra suffire, pour des cotisations plus faibles.

La bonne mutuelle pour particulier est donc celui qui vous couvre le mieux pendant rapport à vos objectifs (frais dentaires, optiques, d’hospitalisation), de sorte que, en cas de dépense, vous puissiez être remboursé au meilleur taux.

Mutuelle et complémentaire santé et assurance maladie: plusieurs termes, synonymes dans le langage courant, définissent l'organisme responsable du remboursement des frais de santé.

Qui distribue les suppléments de santé?

Que vous ayez une assurance maladie ou une mutuelle, les deux contrats ont le même objet: le remboursement d'une partie ou de la totalité des frais de santé qui ne sont pas couverts par l'assurance maladie lors de la consultation d'un médecin ou après un traitement médical. Diverses études menées par les pouvoirs publics estiment que 93% des Français sont couverts par une assurance maladie complémentaire.

La différence entre mutuelle et mutuelle réside principalement dans le statut de l'organisme auprès duquel vous avez souscrit votre complémentaire santé. Bien que les deux types d'organismes aient en pratique des fonctions relativement identiques.

La mutuelle est distribuée par la mutuelle. Conformément au Code de réciprocité, les principales valeurs des mutuelles sont la solidarité et l'entraide. Le risque de maladie et le remboursement des frais médicaux sont partagés entre les membres d'une mutuelle. Une demande d'adhésion à une mutuelle ne peut être refusée pour des raisons de santé, contrairement à une compagnie d'assurance qui peut exiger un questionnaire médical.

Contrairement aux compagnies d'assurance, une mutuelle ne devrait pas être rentable car il n'y a pas d'actionnaire à payer. Tout excédent généré chaque année est utilisé les années suivantes pour répondre à de nouveaux besoins, développer de nouvelles garanties et de nouveaux services, ou en prévision de périodes difficiles. Par ailleurs, le fonctionnement de la mutuelle est basé sur l'égalité: les représentants sont élus sur la base d'un vote par membre. Une compagnie d'assurance est une organisation à but lucratif soumise au Code des assurances.

Assurance maladie, mutuelle: qui rembourse quoi?

L'assurance maladie est une organisation qui prend en charge le premier niveau de remboursement des frais de soins aux patients. Chaque salarié, en fonction de son statut ou de sa profession, doit être couvert par l'un des régimes obligatoires, qui couvrent généralement 70% des frais de santé des patients et des personnes à leur charge. Il existe par exemple les régimes obligatoires suivants: sécurité sociale des salariés, sécurité sociale des indépendants, sécurité sociale des étudiants, etc.

Le complément, qu'il s'agisse d'un contrat avec une mutuelle ou une compagnie d'assurance, couvrira le remboursement des montants non couverts par l'assurance maladie obligatoire. La souscription à une assurance maladie supplémentaire est facultative et est soumise à un abonnement mensuel. La prime dépend des niveaux de garantie et de retour sélectionnés par l'assuré.

Le prix du contrat varie en fonction de nombreux critères, tels que l'âge de l'assuré, son département de résidence, le nombre de personnes associées au contrat, et surtout les garanties sélectionnées. Lors de la signature du contrat, accordez une attention particulière aux garanties accordées pour consulter un médecin (médecin généraliste et spécialiste), l'achat de médicaments dans les pharmacies, les soins dentaires, les soins optiques et d'autres appareils tels que les appareils auditifs.

Retours: tarif contractuel (TC), ticket modérateur (TM), base de remboursement (BR)

La sécurité sociale a fixé un tarif conventionnel pour chaque procédure médicale qui déterminera le montant qui sera remboursé pour chaque traitement. Voici quelques exemples de tarifs conventionnels:

Traitement des caries unilatérales chez le dentiste: 16,87 euros;

Visite du GP dans le secteur 1: 23 euros;

Verre de verre: à partir de 2,29 euros pour une personne de plus de 18 ans;

Couronne dentaire: 107,50 euros, les honoraires des dentistes sont gratuits;

Un pourcentage de remboursement sera appliqué à ce contrat tarifaire qui vous permettra de calculer le montant qui sera remboursé directement par la Sécurité sociale. Dans les cas les plus généraux, le taux de rendement est de 70%. Pour les médicaments, le taux de remboursement dépend de la couleur des étiquettes (65% pour les étiquettes blanches, 30% pour les étiquettes oranges, etc.)

Co-paiement (TM) signifie la différence entre le taux du contrat et le montant remboursé par la sécurité sociale. Cela déterminera le montant restant à vos frais ou le coût de votre santé complémentaire si vous en êtes titulaire.

Le moyen le plus simple est probablement de prendre un exemple. Si vous consultez un médecin du secteur 1:

Le tarif convention est fixé à 23 €

Le taux de remboursement déterminé par ZUS est de 70%, soit 16,10 EUR, dont 1 EUR du montant médical déduit doit être perçu

Le ticket modérateur est donc de 6,90 EUR

Le solde payé par le patient atteint ainsi 7,90 €, copaiement et euros déduits

En fonction des garanties souscrites, la mutuelle couvrira tout ou partie du ticket modérateur.

Comment lisez-vous les garanties offertes dans un devis partagé?

Les offres d'assurance maladie présentent diverses garanties sous la forme d'un pourcentage correspondant à la partie du tarif contractuel (% TC).

Ainsi, la «réciprocité à 100%» (la forme de réciprocité la plus simple) vous remboursera 100% du taux contractuel. Dans les cas les plus courants de procédures médicales, comme une visite chez le médecin de famille, il vous en coûtera simplement 1 € pour la procédure médicale.

Cependant, de nombreux professionnels de la santé appliquent des honoraires excessifs, dépassant parfois le taux conventionnel de sécurité sociale.

De même, les tarifs conventionnels utilisés par Secu en optique (lunettes, lentilles) ou dentaire (couronne, incrustation, appareil dentaire, orthodontie) sont parfois absurdement bas par rapport aux prix pratiqués par les dentistes ou les opticiens. .

Ainsi, il arrive souvent que les mutuelles ou les mutuelles proposent un remboursement de 500% ou 600% du tarif conventionnel. Pour ces contrats, quel est le montant remboursé par votre assurance maladie complémentaire?

Que se passe-t-il si vous comparez les mutuelles pour choisir celle qui vous convient le mieux?

Un exemple de visite à un médecin pratiquant des honoraires excessifs

Vous consulterez le médecin sélectionné qui pratique des honoraires excessifs, réglant la consultation au tarif de 35 euros. Vous avez également souscrit à un fonds commun de placement à 150%.

Le tarif conventionnel pour consulter un médecin de famille (secteur 1) est de 23 €

À un taux de retour de 70%, le remboursement obligatoire est donc de 16,10 EUR

Votre mutuelle 150% dans le cadre de la consultation rapporte un maximum de 34,50 € (1,5 x 23 €)

Votre réciproque 150% vous rembourse donc 34,50 € – 16,10 € = 18,40 €

Le montant restant à la charge est de 1,50 € (35 € – 16,10 € – 18,40 € + 1 €)

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