les premiers échecs restent à zéro ☎ Comment marche le remboursement d’assurance santé ?

Le rôle d’une mutuelle de santé est de prendre en charge intégralement et pourquoi pas partiellement les dépenses de soin non couvertes parmi l’Assurance Maladie. En contrepartie d’une cotisation, les adhérents de la mutuelle santé se voient remboursés leur frais de santé à hauteur du rangée de garanties souscrit.

Contrairement à l’Assurance Maladie, la mutuelle santé n’est pas obligatoire. Chacun est libre d’y adhérer ainsi qu’à non. Toutefois, avec la baisse des remboursements de la Sécurité Sociale, la couverture d’une mutuelle santé est aujourd’hui indispensable. De plus, avec la mutuelle entreprise obligatoire en or 1er janvier 2016, chacun salarié à la française bénéficiera d’une complémentaire santé.

Les mutuelles santé françaises sont régies par le Code de la Mutualité et sont des organismes à but non lucratif dans lesquels les adhérents sont intégrés d’or processus décisionnel.






© AFP / Archives – DENIS CHARLET
Restez à zéro optique

La mise en œuvre de la réforme «100% santé», dont une étape clé a été franchie le 1er janvier 2020. Dans le domaine de l'optique et de la dentisterie, elle a connu les premières défaillances techniques. Considérée comme une usine à gaz, la réforme reste un casse-tête pour de nombreux Français.

À partir de 1st En janvier, la réforme du «100% santé» ou le reste à zéro charge a fait un grand pas: lunettes et quelques prothèses dentaires sont désormais intégralement remboursés par la sécurité sociale et l'assurance maladie complémentaire. Mais contre toute attente, si les licenciements sont particulièrement fréquents dans ces secteurs de la santé, les Français sont encore loin de se précipiter pour ces offres «100% santé». La raison de ce retard d'allumage? "Les ambiguïtés liées à la réforme, tant au niveau du calendrier de mise en œuvre triennal que des conséquences financières, sont difficiles", a déclaré Olivier Moustacakis, co-fondateur d'Assurland.com.

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Selon une enquête * réalisée par un comparateur d'assurance, publiée le jeudi 13 février, 70% des Français ont entendu parler de la réforme, mais 35% ne pensent pas en bénéficier. "Notre étude montre que 42% de ces personnes sont convaincues qu'elles n'ont pas le droit de se reposer à zéro frais, et la seule condition pour l'utiliser est d'avoir des soins complémentaires" responsables ", qui représentent environ 95% des contrats", note l'expert. 28% des répondants admettent qu'ils n'ont pas compris la réforme.

"100% santé est une usine à gaz, même pour les professionnels", abonde Olivier Moustacakis, citant la nomenclature des activités dentaires à titre d'exemple, dont le remboursement dépend de la localisation de la dent ou des matériaux utilisés pour réaliser la prothèse. "Les effets de cette réforme seront mesurés dans le temps en observant une baisse des autres honoraires des patients et une augmentation de l'utilisation d'équipements 100% médicaux", a déclaré fin janvier, Nicolas Revel, PDG de Cnam, devant la Social Information Journalists Association (Ajis). "Dans le secteur dentaire, nous avons constaté une baisse des procédures de remboursement fin 2019, ce qui indique sans aucun doute l'attente d'une réforme de la part de certains patients." Il rappelle que l'objectif est de réaliser près de la moitié des procédures dentaires 100% santé.






© Fourni par Challenges


Service après-vente de la réforme

Du point de vue du reste à zéro charge n'est pas plus simple. En fait, de nombreux optométristes sont conscients qu'ils doivent faire des services après-vente pour mener à bien cette réforme. "Nous notons l'intérêt de nos clients, mais nous devons faire preuve d'une grande pédagogie", explique cet opticien parisien. Un autre, situé à Saint-Etienne à Lora, est agacé aux colonnes progrès: "On passe plus de temps à expliquer la loi qu'à vendre des lunettes!" En revanche, après cette période, 100% des ventes de produits de santé devraient démarrer. En fait, selon les prévisions de Xerfi, en fait plus d'un million de personnes devront porter des lunettes pour la première fois grâce à la réforme en deux ans, dont 500 000 d'ici 2020. Le panier «zéro RAC» représenterait 15% du marché mondial de l'optique.

En attendant, les hoquets techniques qui empêchent une bonne transmission entre opticiens et santé complémentaire ne sont d'aucune utilité. "La mise en place de la santé à 100% a coïncidé avec l'introduction d'une offre standard chez les opticiens qui sont désormais obligés d'offrir à leurs clients le panier A (offres encadrement et verre dans le zéro frais restant, ndlr) et proposition à tarifs gratuits "Constate Olivier Padieu, nouveau président d'Optic 2000, qui a remplacé Didier Papaz en janvier. En outre, un nouveau cadre pour les informations figurant dans ces devis a été mis en place en même temps, résultant des dispositions du RGPD concernant la protection des données personnelles. "Nouveaux codes, appelé groupé, ont été introduits pour restreindre niveau de détail de l'information envoyés santé complémentaire, par exemple avec des corrections visuelles ", souligne Olivier Padieu.

Toutes ces révolutions techniques se sont terminées en télescope. "Le gouvernement a retardé la livraison du cahier des charges, les éditeurs de logiciels à vendre n'étaient pas tous prêts le jour J", regrette Stéphanie Dangre, présidente de Groupe All, la centrale d'achat des opticiens indépendants, dans une chronique publiée dans échos.

Fichiers en attente

Quant à la santé complémentaire, la nouvelle nomenclature ne passe pas. Les organisations affirment avoir besoin d'informations détaillées pour garantir le respect des prix plafonds prévus dans la réforme. Les mutuelles et les assureurs ne sont pas satisfaits de perdre l'accès à de nombreuses données clients. À tel point que vous sabotez intentionnellement le début de la réforme? "Certains (…) ne reconnaissent pas les nouveaux codes de regroupement, qui entravent voire bloquent les contrats de soins", note Stéphanie Dangre.

Par conséquent, les fichiers en attente s'accumulent avec les opticiens qui ne peuvent pas les facturer. "Certains opticiens sont dans une situation compliquée et ont des problèmes de trésorerie", confirme Olivier Padieu. Las, un acteur de l'industrie optique, note amèrement que "les opticiens supportent le coût du conflit entre l'assurance maladie complémentaire et les autorités publiques dans le partage des données". Les consommateurs ne peuvent pas se surpasser: ils ne peuvent pas profiter des avantages des paiements à des tiers à cause de ces échecs … Par conséquent, tout l'esprit de la mesure, qui faisait partie des promesses électorales d'Emmanuel Macron, est sapé si ce statu quo demeure.

Lors de la commission de suivi de la réforme de l'optique, le 4 février au ministère de la Santé, le sujet de ces erreurs techniques a été soulevé. "Tous les participants ont souligné que ces difficultés sont en passe d'être résolues, et ils confirment leur volonté de coopérer pour en soulever d'autres", a indiqué le Département de la sécurité sociale à l'issue de cette réunion. , "Une rencontre constructive pour trouver ensemble des solutions", a sobrement commenté sur Twitter, directeur général de la Fédération nationale de la mutualité française, Albert Lautman.

Cependant, le ministère est déterminé à faire pression sur toutes les parties intéressées pour qu'elles mettent rapidement en œuvre des paiements par des tiers dans le cadre de l'offre 100% santé: "Ce projet sera suivi très régulièrement".

* Méthodologie: enquête en ligne réalisée du 24 au 31 janvier 2020. Avec la participation de 1 098 internautes ayant comparé l'assurance maladie sur Assurland.com pendant 2 ans.

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