les numéros clés d'AMO ont considérablement évolué ☏ Qu’est ce que l’assurance santé ?

En France, la garantie maladie complémentaire (AMC), ou bien complémentaire santé, est un système d’assurance maladie qui complète celui de la Sécurité sociale en orateur d’un complément de remboursement des soins. Cette cran complémentaire est soit obligatoire, sous forme d’assurance-groupe dans l’ensembles des entreprises, et pourquoi pas branches d’activité, admettons facultative et souscrite volontairement chez l’assuré auprès d’une compagnie d’assurance ainsi qu’à d’une mutuelle. Il a alors l’élection entre plusieurs formules de garanties complémentaires correspondant à des prestations différentes pour des total variables.

Dans le langage courant, les indubitables ou les médias parlent de « mutuelle » pour désigner les prestataires offrant une complémentaire santé à leurs adhérents. Toutefois, il est un exagération de langage, le terme « mutuelle » étant judiciairement protégé. Une “mutuelle” se distingue des compagnies d’assurances classiques car c’est une société de personnes (versus société de capitaux), elle est à but non lucratif (contrairement aux compagnies d’assurances) et son conseil d’administration est composé de représentants des adhérents (et non d’actionnaires). Les mutuelles font partie de l’économie sociale et solidaire.

Selon le rapport de la Cour des comptes, le nombre de fonctionnaires clés de l'AMO / PUBLIC a considérablement évolué au cours de la période d'audit (2009-2017).

Le nombre total de bénéficiaires est passé de 2410 757 en 2009 à 3030448 en 2017. En 2017, 793 109 personnes actives, avec 1 303 759 droits et 436 822 sur 496 758, selon le rapport.

En outre, le nombre total de bénéficiaires concernés (ceux qui ont soumis au moins un document de tutelle) est passé de 1 081 705 en 2009 à 1 349,03 en 2017. En 2017, pendant cette période, il concernait en moyenne 3,5 dossiers par bénéficiaire. En revanche, les recettes de programmes sont principalement constituées de contributions, dont le montant est passé de 3,46 milliards de dirhams en 2009. À 4,9 milliards de dirhams en 2017. En ce qui concerne les dépenses de programmes globales, elles sont passées de 3,077 milliards de dirhams en 2009. Jusqu'à 4,499 milliards de dirhams. en 2017, l'audit de gestion de ce programme a été axé sur les aspects liés à la gestion, aux soins médicaux, à l'équilibre financier et à la durabilité du plan.

Ainsi, les commentaires importants notés dans ce contexte sont les suivants: A. Gestion du cadre juridique public de l'AMO audience de l'AMO À ce niveau, il a été constaté que: Un cadre juridique inachevé Les dispositions de la loi n ° 65.00 font référence à des textes réglementaires non adoptés le jour de l'achèvement de la mission. Cela a entravé la gestion et la mise en œuvre de ce régime. Retard dans la généralisation de AMO-Public Un examen de la situation des membres primaires de l’OMA au niveau de la CNOPS a montré que la population éligible était estimée à 260 000 personnes, en particulier au sens de l’article 114 La loi n ° 65.00 susmentionnée n'a pas encore introduit ce programme. Administration et gestion de AMO-Public À ce niveau, il a été noté que: 64 Rapport annuel de la Cour des comptes pour 2018 – Plus important encore – Pas de budget spécifique à la CNOPS Chaque programme géré par la CNOPS devrait généralement avoir un budget séparé. C'est pourquoi la CNOPS gère deux budgets.

En fait, il s'agit du budget pour le programme AMO / programme public et du budget pour le programme AMO de base pour les étudiants. Cette situation signifie que la CNOPS ne dispose pas, en dehors de ces budgets, d’un budget propre qui consolide l’ensemble des dépenses d’investissement et d’exploitation. Situation de non-conformité des sociétés mutuelles Au regard des dispositions de l'art. 44 de la loi n ° 65.00, il a été noté que plusieurs mutuelles se trouvaient en situation de non-conformité, car elles possédaient des unités médicales et agissaient en tant que prestataires de soins de santé, tandis qu'elles géraient pour le compte de la CNOPS certains services fournis par AMO. L'absence de contrôle technique CNOPS est soumise à, en plus du contrôle financier prévu à l'art. 53 de la loi n ° 65.00, contrôle technique de l'Etat. Il s'agit d'un contrôle technique exercé par le ministère de la Santé et d'un contrôle technique exercé par l'Autorité de surveillance des assurances et de la protection sociale. Cependant, aucun contrôle technique n'a été effectué depuis la mise en place de ce système.

À cet égard, il a été noté que: Le cadre technique En ce qui concerne le cadre technique, il a été constaté que: L'incomplétude du référentiel des professionnels de la santé et le manque d'équipements juridiques nécessitant des prestataires de services devraient porter l'identifiant "code INPE"; – La nomenclature générale des actes professionnels n’est pas mise à jour, ce qui signifie que certains actes ne sont pas remboursables en vertu de l’OMA de base; Retard dans la validation et l'approbation des protocoles de traitement pour toutes les maladies, ce qui ne permet pas un traitement efficace des dépenses en soins par AMO-Public. 65 Rapport annuel de la Cour des comptes au 31 décembre 2018 – Faits marquants – Élargissement du panier de soins Une augmentation du remboursement de certains actes, médicaments, dispositifs médicaux et analyses biologiques couverts par le programme a été observée.

En témoigne le nombre de notifications nominales utilisées par les assurés dans le cadre des demandes d'indemnisation présentées par l'organisme national d'assurance maladie. Indicateur de protection de la santé Le champ d’assurance proposé par AMO / Public varie de 70% à 100%. Toutefois, les éléments suivants ont été constatés: – Une personne à charge dépendant d’un assuré important. En effet, il convient de noter dans ce contexte que le taux de prise en charge est en moyenne de 58% et 93% respectivement par rapport aux prix de référence nationaux (TNR), mode de paiement ambulatoire et tiers, à l'exclusion des dépenses engagées par les assurés non grevés; – Contribution limitée de soins médicaux supplémentaires. C. Solde financier du régime Le régime a tout d'abord enregistré un déficit technique de 225 MDH, suivi de 302 MDH en 2017, avec un déficit général de 22,5 MDH.

Cette situation s'explique, entre autres, par les facteurs suivants: Quasi-stagnation des revenus Il y a eu une quasi-stagnation des AMO / recettes publiques, résultant d'une part des contributions, et d'autre part d'un retour sur investissement limité des réserves et des excédents de trésorerie de la Caisse de dépôt et de gestion. Déclin de l'indice démographique Le nombre de résidents assurés, qui se situe dans une fourchette de 436 822, représentait 36% de l'ensemble des assurés (1 229 931) en 2017. Ainsi, la couverture patrimoniale des pensionnés est passée de 3,26 actifs en 2009 à 1,81 en 2017. Fréquence des dépenses liées à des conditions à long terme, lourdes ou coûteuses Il convient de noter que la population souffrant de ces conditions ne représente que 5,6% des bénéficiaires d'AMO / Public, alors qu'elle consomme 49% du coût des services. 66 Rapport annuel de la Cour des comptes pour 2018

L'évolution du taux de perte de la CNOPS a enregistré un taux moyen de 45% en raison du taux de perte en 2017. L'augmentation continue des dépenses AMO-Les dépenses publiques ont fortement évolué en 2009-2017, passant de 3 077 MMDH en 2009 à 4 499 milliards de dirhams en 2017, ventilées pour les frais de gestion et de service. Faible attractivité des établissements de santé publics Il a été constaté que la part des dépenses du secteur privé dans le secteur payeur externe était passée de 53% en 2009. À 84% en 2017. En ce qui concerne la part des dépenses en soins publics, une quasi stagnation a été enregistrée au cours de la même période. , qui est de 12%. D. Durabilité du régime – Analyse des résultats des prévisions actuarielles pour 2022. Il a été montré que, dans le cas de la stabilité de divers paramètres, le déficit technique augmenterait encore pour atteindre 1,23 milliard de dirhams en 2022, avec un déficit de près d’un milliard de dirhams. Une analyse de différents scénarios a montré qu'agir uniquement sur les contributions ou sur les avantages ne garantirait pas la durabilité du programme AMO / du programme public. En outre, le scénario d'un déplacement de 30% de l'activité de la CNOPS vers un hôpital public au cours de la période de prévision pourrait améliorer progressivement la situation financière du programme. Ainsi, une réforme multiparamétrique prenant en compte à la fois les revenus, les dépenses et l’attractivité d’un hôpital public serait nécessaire pour assurer la stabilité du système d’une part et améliorer la couverture des soins de l’autre.

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