CNOPS: Désordres multiples détectés par la Cour des comptes ® Qu’est ce que l’assurance santé ?

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Cadre juridique incomplet, dysfonctionnements de la direction, manque de contrôle technique, système d'assurance inefficace et vulnérable … Voici les faiblesses constatées par la Cour des comptes lors de sa dernière mission d'audit sur le système AMO CNOPS.

Le Fonds national des organisations sociales, qui gère l'assurance maladie obligatoire dans le secteur public pour 3 millions de bénéficiaires, est une fédération de 8 grandes mutuelles (police, douane, éducation, etc.).

Il est en train de se transformer en une caisse d'assurance maladie marocaine, une institution publique. Cette transformation, qui s'annonce longue et complexe, vise à résoudre les problèmes actuels de gestion et de gestion.

Ces problèmes sont nombreux. Cela est dû au rapport annuel de la Cour des comptes pour 2018, qui a effectué la mission d'audit de la CNOPS sur la gestion du plan AMO géré par la Caisse, du niveau de couverture des coûts des prestations garanties par ce plan. ainsi que son équilibre financier et sa durabilité. La mission d'audit a couvert les années 2009-2017.

Voici un aperçu de ces lacunes.

Quelques textes mettant en œuvre le Code de soins de santé primaires, qui réglemente les OMA dans le secteur public, ont encore été adoptés, ce qui entrave la gestion et la mise en œuvre de ce système. Les exemples sont:

– définition des règles de facturation,

– les conditions dans lesquelles la personne assurée ne perd pas le droit à un remboursement,

– Liste des documents justifiant les dépenses engagées par l'assuré.

Cette situation crée des problèmes, y compris l'inclusion d'une population éligible dans le régime, étant donné que l'art. 114 de la loi AMO est toujours en attente de dispositions d'application. Employés et retraités de 32 institutions publiques dont la population active est estimée à 250 000 personnes éligibles n'utilisent toujours pas utilise CNOPS.

Bureau du CNOPS n'a pas lieu à partir de juillet 2016 en raison du non-renouvellement du mandat de certains membres des centrales syndicales. comme suit:

– Budgets du plan d'AMO pour 2017 et 2018. Non établi,

– les comptes pour les exercices 2016 et 2017 n'ont pas été finalisés,

– Les rapports d'activité et les états financiers de la CNOPS pour ces deux années n'ont pas été approuvés.

De plus, il existe pas de séparation entre les différents budgets du Fonds (Responsables AMO, étudiants AMO, budget propre pour les activités et les investissements).

La CNOPS a conclu avec les sociétés de secours mutuels un accord en vertu duquel elles sont responsables de la gestion des services de consultations externes. Le contrat a été conclu sans respecter les dispositions de la loi AMO.

en fait plusieurs mutuelles ont des unités médicaleset agir en tant que gardiens d'une part. D'autre part gérer les dossiers de soins ambulatoires pour le compte de la CNOPS pour les frais de gestion. Cette situation place les sociétés mutuelles dans une situation de non-conformité, car les unités médicales représentent la CNOPS pour les services de santé offerts aux assurés dans le mode de tiers payant.

Outre le contrôle financier de l’Etat, le CNOPS est également soumis au double contrôle technique statutaire, Autorité de surveillance du ministère de la santé et des assurances et travail social.

Depuis la mise en place du système AMO, ces deux autorités d'origine n'ont procédé à aucun contrôle technique.

– Le référentiel de professionnels de santé reçu par l'ANAP CNOPS est incomplet et n'est pas mis à jour, compte tenu de l'absence d'obligation légale pour les professionnels de santé de disposer d'un code INPE.

La nomenclature des fichiers professionnels n'a pas été mise à jour depuis 2006: certaines précautions ne sont pas répertoriées et ne sont donc pas remboursables.

– Protocoles thérapeutiques du plusieurs maladies à long terme ou graves et coûteuses ne sont pas couvertes.

– Malgré l’extension du panier de soins, plusieurs prestations ne sont pas incluses dans le plan, d’où des multiplication des réclamations d'assurance d'Anam qui émet des avis normatifs détaillés sur le retour de certains actes.

La responsabilité restante de l'assuré est importante: La Caisse ne retourne que 58% du taux de référence national en ambulatoire. Le taux de rendement reste faible, même pour ceux qui souscrivent à la complémentarité mutuelle.

La situation financière du régime d’AMO de la CNOPS continue de se détériorer. En 2017 le déficit technique atteint 302 MDH et un déficit général de 22 MDH.

Les revenus sont presque stagnants: pas plus de 3% de croissance par an, soit 4,9 milliards de dirhams en 2017. Alors que les dépenses augmentent fortement, de 3 milliards de dirhams en 2009 à 4,5 milliards en 2017.

L'indicateur démographique s'est détérioré: 1,81 actif par retraité, contre 3,26 en 2009. Et le ratio de sinistralité a augmenté (45% des assurés) avec 3,5 enregistrements par bénéficiaire.

Le nombre de transporteurs à long terme, lourds et coûteux a considérablement augmenté, de même que les dépenses consacrées au budget du programme.

de plus les deux tiers des assurés sont traités en privé seulement 12% dans les hôpitaux publics et 19% dans le secteur des assurances mutuelles.

La dernière étude actuarielle mesurant la durabilité du régime AMO CNOPS a été réalisée en 2010. L'étude avait déjà montré que, en l'absence de réformes, le déficit net pourrait dépasser 1 milliard de dirhams en 2022.

Opérer sur la base de paramètres de taux de prime ou de niveau de prestations ne garantit pas la pérennité du plan à long terme, qui dépend de réformes plus profondes.

Compte tenu de tous ces problèmes, Le tribunal recommande au chef du gouvernement :

– en tant que président du comité de pilotage pour la réforme des soins de santé primaires, initier une réforme à plusieurs paramètres de l'assurance maladie de base obligatoire pour les employés et les retraités du secteur public, afin de rétablir l'équilibre et de garantir sa stabilité à long terme. Cette réforme doit notamment tenir compte de la mobilisation des ressources nécessaires, de l’amélioration de la couverture des services garantis, du contrôle des dépenses et de l’attractivité d’un hôpital public;

– en veillant à l'adoption des textes réglementaires prévus par la loi n ° 65.00 sur la protection médicale de base, notamment ceux relatifs à la définition des règles de facturation, conditions dans lesquelles l'assuré ne perd pas son droit au remboursement des frais, une liste des pièces justificatives des frais exposés par l'assuré;

– œuvrer pour l’adhésion de toutes les institutions publiques à l’assurance maladie de base obligatoire prévue à l’art. 114 de la loi 65.00.

elle Je recommande également au ministère de la Santé :

– améliorer l'attractivité d'un hôpital public, notamment en élargissant l'offre de soins, en réduisant les délais d'attente, en dotant les établissements de soins des ressources nécessaires et en bénéficiant des financements fournis par le système de base de l'assurance maladie obligatoire;

– assurer le renouvellement des conventions nationales et la modification des tarifs de référence nationaux;

– assurer la mise à jour périodique des normes et des outils liés à la supervision technique dans le domaine de l'assurance maladie de base obligatoire, notamment la nomenclature générale des actes professionnels, les protocoles thérapeutiques et le référentiel des professionnels de la santé;

– opérationnalisation du contrôle technique, sur place et sur place, de l'assurance maladie de base obligatoire prévue par les dispositions de la loi n ° 65.00 et du décret d'application n ° 02-05-733.

La Cour recommande enfin autorité de surveillance des assurances sécurité sociale pour assurer la supervision technique de l'assurance maladie de base obligatoire, conformément aux dispositions de l'art. 54 et 55 de la loi n ° 65-00 modifiée et complétée, tant au niveau de la CNOPS que des sociétés mutuelles impliquées dans la gestion de ce programme.

Et sur Fonds national d'assurance sociale/ Caisse d'assurance maladie marocaine pour se conformer aux dispositions de l'art. 44 de la loi n ° 65.00 sur les contrats avec des sociétés mutuelles d'assurance, dans le cas de services liés au système d'assurance maladie obligatoire.

La direction générale de la CNOPS et le ministre du Travail ont fourni des réponses détaillées aux observations et recommandations de la Cour des comptes. Vous pouvez les lire dans le rapport annuel à partir de la page 412.

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