Ameli, CMU, Carte Vitale … Tout ce que vous devez savoir! ☎ Assurance maladie : Comment ça marche ?

Le rôle d’une mutuelle de santé est de prendre en charge intégralement et pourquoi pas partiellement les dépense de soin non couvertes en l’Assurance Maladie. En contrepartie d’une cotisation, les adhérents de la mutuelle santé se voient remboursés leur frais de santé à hauteur du progressivement de garanties souscrit.

Contrairement à l’Assurance Maladie, la mutuelle santé n’est pas obligatoire. Chacun est libre d’y adhérer ainsi qu’à non. Toutefois, avec la baisse des remboursements de la Sécurité Sociale, la couverture d’une mutuelle santé est aujourd’hui indispensable. De plus, avec la mutuelle entreprise obligatoire d’or premier janvier 2016, chaque salarié de france bénéficiera d’une complémentaire santé.

Les mutuelles santé françaises sont régies pendant le Code de la Mutualité et sont des organismes à but non lucratif dans lesquels les adhérents sont intégrés en or processus décisionnel.

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Le système de santé français n'aura plus de secret pour vous après avoir lu cette page. Entre les parts prises en charge par la communauté et celles qui peuvent être remboursées par des parts complémentaires, le nombre d'acronymes et d'organisations qui se dressent sur notre chemin semble assez énorme et préférerait nous perdre plutôt que de nous aider. Il faut dire que le poids de l'administration est assez important en France. Et toujours en essayant de simplifier les choses, on finit par les compliquer. Revenons à ce qui concerne l'assurance maladie, la sécurité sociale et la santé mutuelle ou complémentaire.

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Définition de la sécurité sociale

Ce que nous appelons Daily Safe est un ensemble d'organisations qui font face aux menaces sociales dans 4 secteurs bien définis. En fait, notre sécurité sociale est divisée entre:

  • service des maladies, en plus de la maladie elle-même, maternité, invalidité et décès;
  • maladies professionnelles et accidents du travail;
  • service de retraite, couvrant la vieillesse et le veuvage;
  • salle familiale, notamment invalidité et logement.

Mais dans son concept, la sécurité sociale, telle que nous la connaissons, est le résultat d'âges privés, de tentatives plus ou moins réussies et plus ou moins ouvertes de collectiviser les risques liés à la maladie, à la mort, à la retraite, etc. spécialistes coopérant avec eux. Mais c'est le début. Ce phénomène va s'intensifier, malgré les coups qui l'ont frappé dans l'histoire.

De nombreux régimes sont nés spécifiques à certains types d'activités, à des risques spécifiques ou à certaines populations, et la Troisième République française a permis de développer la notion d'entraide. En 1850, Napoléon III veut même instaurer la réciprocité impériale sous l'égide de son administration.

Choisir une mutuelle pour compléter mes remboursements santé

Après la guerre, le début de notre assurance sociale

Ce qui change tout, c'est la guerre 39-45. Tout ce qui existait avant la guerre, tous les acquis sociaux acquis après des années de lutte, tout cela est fortement remis en cause par le régime de Vichy. Les deux principaux architectes de la sécurité sociale que nous connaissons aujourd'hui connaîtront une triste expérience. Pierre Laroque et Alexandre Parodi ont soutenu le gouvernement de 1940. Pour nationaliser la protection sociale. Mais l'un est juif et l'autre est opposé au régime de Vichy. Tous deux seront retirés du gouvernement et rejoindront la résistance. De cette façon, nous trouverons leurs idées dans le Conseil national de la résistance, qui inclut dans son programme " un plan complet de sécurité sociale visant à fournir à tous les citoyens des moyens de subsistance dans tous les cas où ils ne sont pas en mesure de les obtenir par le travail, avec un conseil d'administration composé de représentants des parties intéressées et de l'État. "

En savoir plus sur les débuts de la sécurité sociale

Il est presque né en toute sécurité. Les tensions politiques prévalant entre communistes et libéraux après la libération n'ont pas permis la généralisation du régime de sécurité sociale, comme le souhaitaient ses premiers auteurs. Mais malgré tout, sous l'égide du ministre du Travail Ambroise Croizat, un régime général est né, couvrant de facto toutes les personnes qui ne sont pas encore couvertes par un régime spécifique. Il n'y a plus d'espace vide. Dès lors, tous les Français sont couverts par une assurance. Et s'il y a tant de régimes spécifiques qui compliquent notre compréhension du système aujourd'hui, nous le devons à l'incapacité des différents interlocuteurs à accepter cette question à l'époque, dont certains souhaitaient conserver les avantages obtenus et parfois en vigueur pendant plus de dix ans.

Depuis, nous jonglons constamment avec divers acronymes pour nous faciliter la vie. Ce n'est pas toujours le cas. A partir des années 1960, les Français ont dû faire face à de nombreux remboursements, à commencer par les soins optiques et dentaires. Mais le système est toujours …

Différents systèmes et concept de trésorerie

Le système de sécurité sociale définit un ensemble d'obligations et de droits mutuels qui lient à la fois les salariés, les employeurs et la caisse de sécurité sociale. Il existe trois principaux systèmes de sécurité sociale en France;

  • régime général qui regroupe près de 80% de la population. En bref, ce sont des employés et des employés similaires;
  • un régime de sécurité sociale pour les indépendants (ou RSI) destiné aux artisans, commerçants, professionnels et à tous les indépendants;
  • programme agricole (Mutuelle Sociale Agricole, MSA), qui couvre en particulier les employeurs et les employés.

Il existe également tous les régimes spéciaux, qui ont donc refusé de fusionner avec le régime instauré en 1946. Il existe, entre autres, un fonds militaire, un fonds SNCF, un fonds RATP, un régime minier, un fonds gaz et électricité, un régime de gens de mer, des fonctionnaires et employés de notaires, la Banque de France, etc. Sans oublier que ces différents régimes (plus d'une centaine au total …) peuvent avoir des applications différentes en Alsace et en Moselle.

Ces différents plans sont «matérialisés» par les institutions financières qui gèrent le plan. Ce sont les cas. Si un fonds ne peut appartenir qu'à un seul plan, le plan peut avoir plusieurs fonds. Ce qui ne simplifie pas les choses. Et la gestion de ces fonds est partagée par les syndicats, employés comme employeurs, censés représenter la population française. La seule exception à ce niveau est la MSA, qui est dirigée par des délégués élus directement par les employés et les employeurs. Contrairement à ce que la plupart des gens pensent, les dernières informations en la matière, la CPAM (et presque tous les fonds) ne relèvent pas du droit public mais du droit privé.

Le régime général et ses différents fonds

Pour clarifier cette ambiguïté artistique, revenons au régime général qui nous intéresse avant tout, car il correspond à 80% des Français. Le programme est géré par 4 fonds que nous connaissons tous bien:

  • Caisse nationale d'assurance maladie des salariés (CNAMTS). Ce sont: la maladie, l'invalidité, le décès, la maternité et la paternité, les accidents du travail, les branches des maladies professionnelles;
  • Caisse nationale d'allocations familiales (CNAF), plus communément appelée CAF. Il travaille dans l'industrie familiale et du logement;
  • Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs (CNAVTS), responsable du service vieillesse et pensions;
  • Agence centrale des organismes de sécurité sociale (ACOSS), dont le rôle est de gérer de manière centralisée les flux de trésorerie du système général. L'URSSAF est le centre de collecte ACOSS depuis 1994.

Voilà pour le schéma général de base. Deux régimes de retraite supplémentaires obligatoires le complètent: AGIRC et ARRCO.

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Augmenter le vocabulaire utilisé pour parler de mutuelle de santé

Paiement tiers, Reste à payer (ou RAC), ticket modérateur, AMELI, Noémie, Carte Vitale, CMU … Autant de termes, mots et / ou expressions qui reviennent sans donner une définition complète, ou du moins à juste titre qui y sont attachés. Par conséquent, nous essaierons de fournir ici une définition claire de ces différents termes importants.

ameli

Commençons par AMELI. C'est juste une assurance maladie en ligne. Sur votre compte de sécurité sociale AMELI, vous pouvez vérifier où se trouvent vos remboursements, vous informer des changements survenus dans votre vie, télécharger vos certificats juridiques, contacter votre conseiller en assurance maladie et vous informer. Cherchez un professionnel de la santé à différents points, etc. AMELI est donc une version numérique de CPAM, la principale caisse d'assurance maladie. Aide numérique, qui existe également en version smartphone, grâce à une application dédiée.

CMU

La CMU n'est rien d'autre qu'une assurance maladie universelle. Le régime de soins de santé de base et complémentaire gratuit, CMU permet aux personnes à faible revenu de continuer à recevoir des soins de santé. Parce que la santé est bonne.

Carte valide

La carte nécessaire à la vie est un outil numérique qui remplace nos anciennes fiches de soins. Cela offre un énorme avantage sur l'ancien système. En effet, il permet une communication plus rapide entre les différents professionnels de la santé et les fonds gérant notre plan. Non seulement la transmission d'informations, mais aussi le temps de retour plus court remporte la carte de vie et sa disposition.

Paiement à un tiers

Les paiements à des tiers sont un système qui évite d'avoir à facturer des professionnels de la santé. Si votre plan, avec ou sans l'aide d'une assurance maladie complémentaire, vous restitue à 100%, alors l'établissement d'un paiement par un tiers vous dispensera de payer ledit professionnel de la santé. Ce dernier sera payé directement par votre caisse sur la base et par votre mutuelle pour le complément couvert. C'est votre mutuelle qui vous donne une carte de paiement tiers. Vous le présentez à un professionnel de la santé, y compris des pharmaciens, et les pièces dont vous vous occupez sont directement déduites du montant que vous payez à cet employé.

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Solde à charge (ou RAC)

C'est la partie que vous devez payer après l'intervention de la mutuelle et de la mutuelle. De nombreuses mutuelles notent que le reste sera facturé. Certaines compagnies d'assurance ou mutuelles utilisent des simulateurs pour déterminer le montant exact que vous devez encore à chaque employé, selon l'intervention que vous souhaitez effectuer. Par exemple, GAN autorise de tels calculs sur son site Web. Vous pouvez donc prévoir vos dépenses de santé réelles.

Forfait journalier (ou forfait hôpital)

Le forfait hospitalier fait partie des frais d'hébergement et d'entretien, à la charge de l'assuré. En effet, cette partie des frais d'hospitalisation n'est pas remboursée par la sécurité sociale. Il évolue régulièrement. Différentes mutuelles proposent le remboursement de montants non couverts par la sécurité sociale. Ces rendements sont plus ou moins importants selon le niveau de couverture de l'assurance maladie complémentaire.

Co-paiement

Encore une fois, cela fait partie du coût du traitement qui n'est pas couvert par la sécurité sociale. Mais cette partie n'a rien à voir avec un pass journalier ou un forfait de 1 €. Ce billet peut être régulier ou surclassé. En d'autres termes, si vous ne suivez pas le cours des soins (par exemple, une visite chez un spécialiste sans avoir à consulter le médecin traitant), l'assuré verra une quote-part plus élevée que la normale. Il existe cependant des exceptions, notamment en cas de grossesse (à partir de 6e mois) ou, par exemple, en cas d'accident du travail. Il en va de même pour les bénéficiaires de la CMU-C (complétant la CMU) qui sont exonérés du reste moyennant un certain montant … Mais de nombreuses mutuelles couvrent tout ou partie du forfait.

NOEMIE

En fait, NOEMIE est un ami d'AMELI. Il s'agit d'une abréviation d'Open Standard for Illness Exchange with External Speakers. Grâce à la carte nécessaire, la télétransmission permet à votre mutuelle d'envoyer des comptes directement à la mutuelle, grâce à laquelle elle peut effectuer des virements supplémentaires sur votre compte bancaire dans les meilleurs délais. Il faut cependant rappeler que la mutuelle doit rejoindre le circuit NOEMIE.

application

Voilà pour l'explication de notre système de santé. Si ce n'est certainement pas le plus simple, il reste tout de même l'un des plus efficaces au monde, permettant aux Français de rester en bonne santé, sinon bons, ou du moins adéquats et d'éviter de graves risques sanitaires. Il devrait aider à lever la partie du voile qui pèse généralement sur la sécurité sociale, qui est trop souvent associée uniquement au système de santé.

Vous savez maintenant que votre mutuelle fonctionne en étroite collaboration avec la mutualité. Ce fonds est une partie active de votre système de sécurité sociale. L'assurance maladie complémentaire complète donc (comme son nom l'indique) les services fournis par la communauté à travers la sécurité sociale.

Choisir une mutuelle pour compléter ma couverture AMELI

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