Prévention de l'obésité et couverture du traitement: Analyse des programmes d'assurance maladie des employés de Medicaid et des États – Jannah – 2018 – Obésité ® garantie santé entreprise

La responsabilité civile professionnelle

Cette persuasion facultative, sauf pour certaines professions, se révèle dans les faits, indispensable à quasiment toutes entreprises. Elle couvre radicaux les corporels, matériels ou immatériels occasionnés à des tiers (clients et fournisseurs) en le chef d’entreprise, ses salariés, ses locaux ainsi qu’à ses engin lors de l’exercice de l’activité ou bien après la livraison d’articles se révélant défaillants. Sont exclus créés en des articles ou une activité ne répondant pas aux ou bien aux impératifs de sécurité en vigueur.

Le montant de la prime dépend du chiffre d’affaires, du secteur la nature de l’activité de la société, selon risques encourus. En de dommage, la societé doit transmettre à son assureur la réclamation reçue de son client ainsi qu’à fournisseur, auquel il incombe d’apporter la affirmation du préjudice subi. La compagnie négocie en or nom de la societé avec le plaignant pour trouver un terrain d’entente en cas de dommages légers. Dans le de sinistres lourds, des techniciens compétent évalueront le montant des dommages.

A noter. Pour TPE, assureurs proposent des montants de étrennes forfaitaires.

7. La responsabilité civile obligatoire à divers secteurs d’activité

Les sociétés du BTP ont l’obligation de souscrire une conviction responsabilité décennale qui couvre dommages constatés à l’interieur des dix suivant la livraison des travaux. Cette aplomb s’applique lorsque compromettent la solidité de l’ouvrage (infiltration d’eau dans la toiture, effondrement d’un balcon…) ainsi qu’à entraînent de graves nocivité (mauvaise étanchéité…).

La engagement d’une aisance responsabilité civile prostituée est, selon ailleurs, obligatoire pour plusieurs métier réglementées dans le secteur de la santé (médecins, infirmiers…), du droit (avocats, notaires…) et aussi les agents immobiliers, les bureaux de voyages, les experts-comptables… Elle couvre dommages causés à des troisième dans le cadre de l’activité (erreurs de prescription, risques opératoires), les risques liés à la disparition de fonds transmis en des particuliers et qui transitent pendant eux (agents immobiliers, notaires…) ainsi qu’à des risques rares à plusieurs maîtrise (détérioration de meubles pour sociétés de déménagement ou vicissitude pour exploitants de remontées mécaniques).

Ces diverses fin d’assurance sont certes pas mal utiles. “Mais il faut remettre la garantie à la place a l’intérieur du processus de gestion des risques de l’entreprise” estime Louis-Remy Pinault, donner opération d’assurances, chez Générali. Une certificat que la relation entre l’assureur, l’intermédiaire et l’assuré devient plus globale.

Introduction

L'obésité est l'un des problèmes de santé publique les plus importants auxquels sont confrontés les États-Unis. Plus de 35% des Américains adultes sont obèses (IMC: (poids (kilogrammes) / taille (m 2)) ≥ 30) (1), augmentant le risque de maladie cardiaque, de diabète, d'accident vasculaire cérébral, de cancer, de dépression et d'altération de la mobilité par rapport aux adultes sans surcharge pondérale (2, 3). Le coût total des médicaments contre l'obésité est estimé à plus de 200 milliards de dollars par an (4), tandis que Medicare et Medicaid couvrent près de la moitié des coûts directs du traitement du surpoids et de l'obésité (5). 2006 Les coûts médicaux associés à l'obésité chez l'adulte – soins hospitaliers, soins ambulatoires, médicaments sur ordonnance – se sont élevés à 27,6 milliards de dollars (en dollars de 2008) pour les programmes Medicaid. (5). Alors que Medicare est entièrement financé par le gouvernement fédéral, les États financent Medicaid en collaboration avec le gouvernement fédéral au cours de l'exercice 2019, passant de 23,16% à 50,00%. (6). En tant qu'employeurs les plus importants dans de nombreux États, les gouvernements des États assument également une grande partie de la facture de morbidité et de mortalité liées à l'obésité parmi les bénéficiaires couverts par les régimes de soins de santé de leurs employés. Les travailleurs souffrant d'obésité grave (IMC ≥ 40) passent 75% plus de jours en congé de maladie et reçoivent en moyenne deux fois plus d'indemnités que les travailleurs ayant un IMC <25, ce qui représente un autre fardeau financier pour les gouvernements des États. (7, 8).

Le fardeau économique des comorbidités liées à l'obésité a incité les décideurs politiques fédéraux, des États et des organisations à inclure le dépistage et la gestion de l'obésité dans les politiques des plans de santé. Article 2713 de la loi sur les soins de santé publics, telle que modifiée (9) s'engage à ce que tous les régimes de santé non comparés de groupes gouvernementaux privés et non gouvernementaux (tels que les régimes d'employés de l'État) incluent les services de prévention clinique recommandés par l'USPSTF (US Preventive Services Task Force) sans partage des coûts, y compris le renvoi à des interventions comportementales intensives et des conseils de saine alimentation pour adultes avec l'obésité et d'autres facteurs de risque cardiovasculaires. L’article 1905 (b) de la loi sur la sécurité sociale, tel que modifié par l’article 4106 de la loi sur la protection des patients et les soins abordables, encourage le développement des soins préventifs en offrant une augmentation de 1% des taux de conformité des programmes fédéraux Medicaid couvrant tous les États-Unis. services recommandés (10, 11). Cependant, ni les programmes Medicaid, ni les anciens régimes de fonctionnaires ne nécessitent une couverture pour les services de prévention clinique liés à l'obésité. (12, 13). Les États membres sont tenus de couvrir les services de prévention obligatoires pour les étudiants adultes qui sont devenus éligibles au titre de l'extension Medicaid et qui, auparavant, n'étaient pas éligibles au programme Medicaid traditionnel. (12). Soyez un plan de grand-père (13), le plan aurait dû être en place d’ici 2010. Mars et être exécuté sans changements importants (par exemple, pas d'augmentation du partage des coûts, réduction des avantages). Dans les années de plan 2016-2017, les États ont proposé une combinaison de plans pauvres et anciens (PY16 / 17).

L'USPSTF ne précise pas comment des services contraignants tels que le conseil nutritionnel devraient être mis en œuvre, laissant à la discrétion des employeurs, des payeurs et des administrateurs de régime l'obligation d'exiger la Loi sur les soins abordables. Les recommandations de l'USPSTF se limitent à une intervention en faveur du mode de vie et ne fournissent aucune indication sur les autres traitements de l'obésité, tels que la pharmacothérapie et la chirurgie bariatrique chez les obèses incapables d'atteindre et de maintenir leur perte de poids par le régime alimentaire et l'exercice. En conséquence, les États ont défini une couverture pour les services liés à l'obésité pour adultes par le biais de Medicaid et des programmes d'assurance maladie des employés du gouvernement. Si les initiatives de prévention primaire de l'obésité doivent toujours être considérées comme la première ligne de défense, les conseils en nutrition, la pharmacothérapie et la chirurgie bariatrique sont des stratégies efficaces pour favoriser une perte de poids cliniquement significative (perte de poids ≥ 5%) chez les personnes présentant des problèmes établis. l'obésité (14, 15). Néanmoins, ces thérapies fondées sur des preuves sont rarement utilisées (16, 17).

En raison du manque de formation en matière de gestion de l'obésité, les professionnels de la santé citent souvent le remboursement limité des services liés à l'obésité comme un obstacle à la prestation de soins appropriés. (18, 19). Les travaux précédents de Lee et al. Un examen des lois nationales sur l’assurance et l’assurance Medicaid a été effectué. (20) ont montré que seuls quelques États fournissent des services complets liés à l'obésité. Le but de notre analyse est d’évaluer la manière dont les services liés à l’obésité, notamment le conseil en nutrition, la pharmacothérapie et la chirurgie bariatrique, couvrent les adultes les plus démunis de Medicaid et les programmes d’assurance maladie des employés des États de 2009 à 2017.

Les méthodes

Les données provenaient d'un examen complet des documents administratifs de Medicaid et des 50 États et du district fédéral de Columbia, de sites de plans de santé, de guides du fournisseur, de guides de souscripteur, de plans et ordonnances fiscales pour les personnels médicaux et de programmes d'assurance maladie des employés des États. Etat "). Initial 2009-2010 Données de l'année de planification (PY09 / 10) collectées à partir de 2010. Mars à août, ont été comparés aux données de suivi de la PY16 / 17 recueillies à partir de 2017. De mars à août, en utilisant une méthodologie similaire à celle de Lee et al. (20), le matériel source a été examiné pour déterminer les politiques de couverture et de paiement des traitements fondés sur des données probantes destinés aux adultes (≥ 21 ans) atteints d'obésité, y compris les conseils en nutrition, la pharmacothérapie et la chirurgie bariatrique. Les données sur le dépistage de l'obésité et les conseils ont été recueillies mais n'ont pas été incluses dans la présente analyse en raison du manque de données au départ. Si nécessaire, les plans fiscaux ont été examinés afin de déterminer si les codes de terminologie procédurale actuels en matière d'obésité pouvaient être compensés (tableau 1). La pharmacothérapie comprenait la liste de médicaments approuvés pour le contrôle du poids chronique (≥ 3 mois) approuvée par la Food and Drug Administration (FDA) – Examen de l'orlistat, de la lorcaserine, du phentermine-topiramate, du naltrexone bupropion et du liraglutide et du contrôle du poids à court terme (benzfétamine) , diéthylpropion, phendimétrazine et phentermine.

Tableau 1
Codes HCPCS et CPT pour les services liés à l'obésité
Code CPT / HCPCS Description du service

Conseils nutritionnels

97802‐97804, G0270 – G0271
un

Thérapie nutritionnelle médicale (TMN); évaluation, intervention, réévaluation
S9452

Un cours de nutrition assuré par un médecin non physicien
S9470

Conseils nutritionnels fournis par un nutritionniste

Intervention comportementale

99385-99387, 99395-99397

Consultation, conseil préalable et / ou intervention sur les facteurs de risque
99401-99404
un

Médecine préventive personnalisée pour réduire les facteurs de risque, conseils de régime et d’exercice
96150‐96155
un

Évaluation de la santé et du comportement et / ou interventions
98960‐98962

Patient Self-Service (PSM) éducation / formation fournie par un non-physicien
99078

Education de groupe / counseling pour les patients présentant des symptômes ou une maladie établie
S0315-S0317

Programme de gestion des maladies d'éducation pour la santé; évaluations initiales et de suivi
S9445 – S9446

Autre éducation des patients fournie par des non-physiciens; individu ou groupe
S9449, S9451

Un cours de gestion du poids ou d'exercice fourni par un médecin non physique
G0447, G0473
un, un

Thérapie comportementale intensive / conseil comportemental sur l'obésité; individu ou groupe

Chirurgie bariatrique

43644, 43645

La laparoscopie, un pontage gastrique avec pontage gastrique
43770

La laparoscopie, une procédure avec la mise en place d'un restricteur d'estomac réglable
43775

La laparoscopie, une procédure restrictive gastrique avec gastrectomie longitudinale
43846, 43847

Procédure de limitation de l'estomac ouverte avec pontage gastrique dans les cas d'obésité grave
  • CPT, Terminologie de procédure actuelle; HCPCS, Système de codage à usage commun des services de santé.

  • un

    Correspond aux services notés A ou B par le groupe de travail américain sur les services de prévention (USPSTF).

  • b

    Traitement intensif contre l'obésité défini comme un IMC ≥ 30 kg / m approuvé par Medicare et les centres de services Medicaid2, pour la prévention ou la détection précoce d’une maladie ou d’un handicap, notamment (1) le dépistage de l’obésité chez l’adulte au moyen de la mesure de l’IMC, (2) l’évaluation de la nutrition (nutrition) et (3) des conseils comportementaux intensifs et une thérapie comportementale visant à promouvoir la perte de poids continue. régimes et exercices de haute intensité (9).

Dans les plans fiscaux, des directives ont été recherchées pour l'évaluation et le traitement de l'obésité, le remboursement des services liés à l'obésité, les restrictions de traitement pour adultes et / ou le rejet explicite des traitements liés à l'obésité. Pour les programmes Medicaid, les services à valeur ajoutée fournis par des organisations de soins de santé (MCO) sous contrat, y compris une couverture accrue en pharmacie, ont été examinés uniquement pour les programmes dans lesquels plus de 75% des patients adultes sont inscrits dans des soins gérés. (21). Si le plan directeur de l'État et / ou les guides du fournisseur étaient reportés aux directives de l'AGC pour les services fournis, les critères de politique / d'éligibilité de l'AGC du programme de niveau supérieur étaient utilisés pour coder la couverture de ce service ou de cette procédure. Dans le cadre des programmes d’assurance des employés des États, tous les régimes proposés aux employés de l’État à temps plein pour les exercices 09/10 et 16/17 ont été inclus dans l’examen des preuves. Lorsque les États proposaient plus d'un plan aux élèves adultes, chaque plan était revu individuellement pour déterminer la couverture et / ou l'exclusion des services de traitement de l'obésité.

Les résultats de l'examen des preuves ont été utilisés pour déterminer si chaque État fournissait (a) une preuve de couverture avec ou sans limitation, (b) une preuve incontestable de couverture, ou (c) une preuve d'exclusion de chacun des services examinés (tableau 2). Lorsque le matériel du programme indiquait que le service était réservé aux enfants, aux femmes enceintes, aux patients atteints de diabète sucré et / ou à deux patients de Medicare – Medicaid, le service était codé «indéfini», à moins d'indiquer la couverture pour la population adulte en général. ailleurs. dans le matériau du plan. La pharmacothérapie a été codée comme "couverte" (bien que souvent avec des limitations) par les États qui ont indiqué un remboursement possible pour un ou plusieurs médicaments réduisant l'obésité en incluant dans leurs critères de pharmacothérapie spécifiques à un régime ou à une ordonnance.

Tableau 2
Résumé des critères de codage de la portée
Code de portée Critères de codage issus de l'examen des preuves
Couvert

Le traitement de l'obésité chez les adultes non obèses (âgés de 21 ans et plus), malgré les limitations imposées (par exemple, seuls certains plans, plafond annuel, allocation de coûts élevés), peut inclure des preuves.
Découvert

Le traitement de l'obésité chez les adultes obèses (âgés de 21 ans et plus) n'a pas été établi
Non défini

Un examen des données probantes a montré qu’il n’existait pas non plus de recommandation contradictoire en ce qui concerne le traitement approprié des récipiendaires adultes obèses (âgés de 21 ans et plus) atteints d’obésité.

Pour valider la méthodologie de codage et évaluer l'exactitude des résultats, nous avons comparé les résultats de l'examen des données probantes (exercice 2013) avec les dernières données disponibles sur le remboursement effectif des médicaments d'amaigrissement et des procédures bariatriques dans le programme Medicaid de chaque État. Les données nationales sur la consommation de drogues pour l'année civile (CY) 2015 ont été obtenues par le biais d'une base de données de rapports en ligne gérée par les Centres pour les services de Medicare et Medicaid. (22). Données sur la chirurgie bariatrique pour 2014 CY a été obtenu par le biais du système d’information en ligne sur le projet de recouvrement des coûts et de valorisation des soins de santé (HCUPnet), qui collecte des données à partir des bases de données nationales sur les échantillons de patients hospitalisés et sur les patients hospitalisés. (23). Sur la base des données d'utilisation, les résultats de l'examen des documents de programme imprimés et électroniques n'ont pas été ajustés. Les écarts entre le remboursement de service attendu et le remboursement sont discutés.

Les résultats

La couverture du traitement de l'obésité chez les adultes a augmenté dans les programmes d'assurance de Medicaid et des employés des États de PY09 / 10 à P16 / 17, avec une amélioration accrue de la couverture des programmes pour employés de l'Etat (Tableau 3). Aux deux moments, les programmes de Medicaid et des fonctionnaires étaient susceptibles d'inclure la chirurgie bariatrique et étaient moins susceptibles de recevoir une pharmacothérapie pour les membres obèses. Alors que la plupart des changements observés depuis 2009 D'ici 2017, reflétant l'amélioration de la couverture, au cours de cette période, la couverture de certains traitements de l'obésité avait diminué dans certains États.

Tableau 3
Changements dans les preuves de la couverture du traitement de l'obésité, 2009-2017
Méthode de traitement Type d'application Couverture spécifiée Changement de preuve de couverture
L'année 2009 Année 2017 Un changement positif Changement négatif
Consultation de nutrition

Medicaid 9ème 21ème En Arizona, En Californie, En Floride, Géorgie, Minnesota, New Hampshire, Nouveau Mexique, Ohio, Rhode Island, Caroline du Sud, Dakota du Sud, Tennessee, Utah, Wyoming Alaska, Colorado, Idaho, Indiana, Kansas City, En louisiane, Mississippi, Nebraska, Nevada, Caroline du Nord, Pennsylvanie, Washington
Employé public 24ème 42 Alaska, Arkansas, Colorado, Connecticut, Iowa, Kentucky, En louisiane, Maryland, Michigan, Minnesota, État du Mississippi, État de New York, Caroline du Nord, Ohio, Oklahoma, Oregon, Pennsylvanie, Tennessee, Vermont, Washington
Pharmacothérapie

Medicaid 16ème 16ème En Arizona, Delaware, Idaho La Floride, Iowa, Nebraska, Nouveau-Mexique, Oregon, Dakota du Sud, Vermont
Employé public 14ème 23ème En Californie, Le Connecticut, District de Columbia, Hawaii, Illinois, Maine, Minnesota, Missouri, Nevada, Nouveau-Mexique, New York, Oregon, Rhode Island, Tennessee En Alabama, Alaska, Arkansas, Dans l'Indiana, Le Maryland, Montana, Nebraska, Utah
Chirurgie bariatrique

Medicaid 45 49 Colorado, Kansas City, New Jersey, Pennsylvanie Montana
Employé public 35 43 Arkansas, Connecticut, Hawaii, Kansas City, Michigan, New York, Dans l'Ohio, Oklahoma, Rhode Island, Vermont En Géorgie, Montana, Pennsylvanie
  • "Non identifié" indique que le contenu du programme ne contenait aucune information sur leur couverture ou fournissait une preuve insuffisante et / ou contradictoire de la couverture d'un service particulier; dans ces États, l'indemnisation effective peut avoir été gratuite.

  • un

    Statuts de changement positif Codé comme "non spécifié" ou "exclu"; Le texte en gras indique un changement de «non revêtu» à «couvert».

  • b

    États de changement négatifs, qui en 2009 Codé comme "plaqué" – "non spécifié" ou "exclu"; Le texte en gras indique un changement de "couvert" à "non couvert".

Depuis 2009 Jusqu'en 2017 La proportion de programmes de couverture des employés du secteur public a augmenté de 75% pour le conseil en nutrition (24 à 42 États), de 64% pour la pharmacothérapie (14 à 23 États) et de 23% pour la chirurgie bariatrique (35 à 35). . 43 États). La proportion de programmes Medicaid rapportant une couverture a augmenté de 122% dans les conseils en nutrition (9 à 20 États) et de 9% en raison de la chirurgie bariatrique (45 à 49 États), sans augmentation apparente du volume de pharmacothérapie (16 États pour chaque AP). . Jusqu'en 2017 Les programmes destinés aux fonctionnaires incluaient nettement plus de pharmacothérapie et de conseils en comportement / nutrition, et les programmes de Medicaid un peu plus susceptibles en chirurgie bariatrique (Figure 1). Le nombre d'États qui semblent détailler les traitements de l'obésité chez les adultes, y compris les conseils en nutrition / comportement, la pharmacothérapie et la chirurgie bariatrique, est passé de 4 à 6 pour les programmes Medicaid et de 7 à 19 pour les programmes pour employés. (Figure 2). 2017 Les services couverts par Medicaid et les programmes pour employés du même État sont apparus dans la chirurgie bariatrique (double couverture dans 42 États), suivie du conseil en nutrition (double couverture dans 16 États) et de la pharmacothérapie (combinés dans 7 États).

Données probantes tirées du volume de services de traitement de l'obésité pour adultes, 2017. "Couvert" montre de solides preuves que les services fournis aux adultes prématurés (21 ans et plus) peuvent être remboursés. Le croisement indique les états dans lesquels les éléments de preuve sont passés de «non couverts / non identifiés» (Plan 2009-2010 (PY09 / 10)) à «couverture» (Année du plan 2016-2017 (PY16 / 17)).

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Évolution du nombre de services de traitement de l'obésité couverts par des programmes d'assurance maladie parrainés par l'État de 2009 à 2017 La figure représente le nombre d'états ayant indiqué une consultation potentielle en matière de nutrition, une pharmacothérapie et / ou une chirurgie bariatrique (0 = aucun, 3 = tous).

Couverture limitée

Les restrictions sur les traitements assurés contre l'obésité étaient courantes dans les programmes de Medicaid et des employés des États. Dix catégories de restrictions susceptibles de limiter l'accès des adultes obèses aux services couverts ont été identifiées et notées (tableau S1 dans Informations à l'appui). Dans les programmes de Medicaid et des employés des États, les trois limitations les plus courantes consistaient à fournir des services uniquement à certains régimes, à fixer des limites conservatrices annuelles ou à vie (telles que deux visites de conseil nutritionnel à vie) et à exiger une couverture en tant que condition menaçante grave. PY16 / 17 a identifié 9 programmes Medicaid et 27 programmes annuels de nutrition pour les employés et 27 programmes destinés aux employés. Dans neuf régimes de fonctionnaires, la pharmacothérapie était limitée à certains régimes. Vingt-deux programmes Medicaid couvraient la chirurgie bariatrique avec comorbidités, tandis que six régimes de fonctionnaires visaient uniquement la chirurgie bariatrique. Les restrictions importantes imposées à la chirurgie bariatrique incluaient également la couverture temporaire d'un nombre limité de bénéficiaires dans le cadre du programme pilote et un partage important des coûts: une copie de 5 000 dollars avec une part de 20% du personnel du Texas ayant subi une opération.

Données de consommation de Medicaid

Les 16 programmes Medicaid, qui indiquent la couverture potentielle de la pharmacothérapie dans les documents PY16 / 17, ont été remboursés pour au moins un ou plusieurs médicaments de prescription pour l'obésité en 2015. Cependant, seuls six de ces États ont largement remboursé (≥ 20 ordonnances) pour au moins un médicament (Figure 3). Sur les 38 états qui ont fait 2015 CY a payé tous les remboursements pour les médicaments de perte de poids, 7 États uniquement en ce qui concerne les frais de service, 10 États uniquement par le biais d’AGC, et 21 États ayant remboursé leurs frais de service et les AGC souscrits. . Le coût moyen des ordonnances variait entre 3,84 dollars à New York et 507,28 dollars dans le Connecticut. La phentermine était le médicament le plus souvent compensé.

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Divergences dans l'évaluation du remboursement des médicaments pour perdre du poids dans le cadre des programmes Medicaid. (Un) Sur la base de l'examen des preuves des documents du programme Medicaid pour 2016-2017. (B) Les données sur la consommation de drogues pour l'année civile 2015 (CY) ont été utilisées dans des analyses de rapports tardifs et des données incomplètes pour les CY 2016; analyse préliminaire basée sur les données disponibles de 2016 a présenté des résultats similaires (* données de 2016 uniquement pour l'Alabama) (22).

Données sur les procédures de bariards, 2014 CY remboursé par Medicaid a été obtenu auprès de 34 États. Aucun des États qui n'incluaient pas la chirurgie bariatrique dans leurs programmes Medicaid – Mississippi et Montana – n'a fourni de données sur le remboursement des procédures bariatriques. Le coût total moyen des procédures financées par les soins médicaux dans les États rapportés allait de 9 128 dollars dans le Rhode Island à 41 440 dollars dans l’Oklahoma. La durée moyenne des procédures d'hospitalisation était de 5,1 jours. Les résultats de l’état de ces analyses supplémentaires sont résumés dans le tableau d’informations complémentaires S2.

Discussion

Cette étude a évalué la couverture des services de prévention et de traitement liés à l'obésité pour les régimes d'assurance maladie destinés aux adultes et aux employés de Medicaid dans chaque État membre. Cette analyse, qui reflète les lignes directrices et les politiques de traitement de l'obésité décrites dans des documents accessibles au public, principale source d'informations pour les professionnels de la santé publique qui soignent des patients obèses, montre que depuis 2009, Jusqu'en 2012 Année 2017.

Nous avons amélioré la méthodologie des recherches précédentes (20, 24, 25) évaluer la cohérence des conclusions de l'examen des preuves avec les données d'utilisation déclarées par l'État. Il y avait peu de cohérence entre les rapports des États sur le médicament Medicaid et les données de remboursement de la chirurgie bariatrique et la couverture, fournie par l'examen des preuves, pour la pharmacothérapie et les taux élevés pour la chirurgie bariatrique. Nos observations suggèrent que la couverture obtenue à partir de l'analyse des preuves était un indicateur approprié pour mesurer les changements dans la couverture des services liés à l'obésité au fil du temps. Nous avons également mené des entretiens approfondis avec des représentants de l'État dans le cadre de programmes sélectionnés de Medicaid. Bien que les conclusions de ces entretiens ne soient pas abordées dans cette publication, il convient de noter que les personnes interrogées ont confirmé l'existence d'une forte corrélation entre la couverture de l'examen des preuves et la disponibilité réelle des services liés à l'obésité dans leurs programmes Medicaid.

Contrairement aux remboursements très uniformes pour les procédures bariatriques (> 90%), les comparaisons entre les données sur l'utilisation des médicaments et la couverture en pharmacothérapie, telles que prédites par l'examen des données probantes, n'ont montré qu'une faible concordance (> 50%). Bien que certaines comparaisons soient attendues lors de la comparaison des données du plan PY16 / 17 avec les données sur la consommation de drogues de l'année précédente (2009), les divergences entre les remboursements attendus et observés indiquent que les informations communiquées par le biais des documents de plan disponibles masquent la couverture existante des médicaments contre l'obésité. dans certains états. De manière significative, depuis 2009, malgré l'approbation par la FDA de trois nouveaux médicaments pour la gestion du poids chronique (Contrave, Belviq et Qsymia), le nombre de programmes Medicaid pour les médicaments liés à l'obésité a augmenté. Les États ont peut-être opté pour une réduction de la couverture des médicaments afin de réduire les coûts à court terme ou en raison d'inquiétudes quant à la sécurité et à l'efficacité des médicaments pour l'obésité approuvés par la FDA. En fait, Vermont Medicaid a invoqué les préoccupations en matière d'innocuité comme l'une des principales raisons pour revenir sur sa décision antérieure d'inclure la pharmacothérapie pour l'obésité. (26).

Divers résultats des programmes de l'Etat montrent que les services de prise en charge de l'obésité pour les patients et les fonctionnaires de Medicaid sont également incohérents. Les différences transfrontalières peuvent s'expliquer par les attitudes nationales vis-à-vis de l'obésité et des comorbidités associées, ainsi que par des points de vue divergents sur la responsabilité personnelle en matière de gestion du poids et le rôle de l'individu par rapport au rôle du système de santé dans le traitement de l'obésité. . Par exemple, le guide des fournisseurs Medicaid du Nebraska (27) a clairement indiqué que l’obésité n’était pas une maladie, mais un manuel de Medicaid en Caroline du Sud (28) fait clairement savoir que l'obésité est maintenant reconnue comme une maladie. Notre analyse a révélé une baisse de la couverture des services liés à l'obésité dans le Nebraska et une augmentation de la couverture des services liés à l'obésité en Caroline du Sud, suggérant que la reconnaissance explicite de l'obésité en tant que maladie organique par les décideurs peut jouer un rôle important dans l'amélioration de l'accès aux services factuels. Prise en charge de l'obésité entre bénéficiaires de Medicaid et fonctionnaires.

Entre Medicaid et les régimes de fonctionnaires ayant passé des contrats avec de nombreux prestataires de soins ou offrant des régimes hérités et invendus via un seul AGC, notre analyse montre que les différences de couverture entre les pays (c’est-à-dire que seuls certains bénéficiaires ont accès services de soins de l'obésité) des régimes de prestations inégaux et des directives incohérentes sur la façon de planifier les traitements Par exemple, les fonctionnaires souffrant d'obésité dans le cadre du plan sans pareil du Dakota du Nord (29) eu accès à un maximum de quatre visites de conseil en nutrition par période de prestations et à celles prévues dans l'ancien plan de l'État (30) eu qu'une seule visite de conseil en nutrition par période de prestations. L'un des plans de gestion des soins de Medicaid en Floride (31) a indiqué quatre séances de counseling en personne sur la nutrition pour tous les participants et une de plus (32) a suggéré de limiter les conseils nutritionnels aux adultes ayant une déficience chronique (obésité non spécifiée). Il est utile de laisser aux AGC la possibilité de tester des approches novatrices en matière de prise en charge de l'obésité, mais les décideurs doivent être conscients de la façon dont des régimes de prestations inéquitables et des directives de remboursement médiocres peuvent confondre les patients et décourager les prestataires frustrés de s'attaquer à l'obésité avec leurs patients.

Les conséquences

La politique de l'État sur le remboursement des services de traitement de l'obésité chez les adultes affecte l'engagement des prestataires, l'engagement des étudiants et les avantages globaux (16, 17, 19). Sans la reconnaissance de l'obésité en tant que maladie chronique grave, il est peu probable que les décideurs politiques compensent les services de prévention et de traitement de l'obésité. De même, le manque ou le manque de conseils sur la manière de fournir correctement des services liés à l'obésité dans les manuels des fournisseurs et autres communications du plan peut aider les professionnels de la santé à distancer l'obésité de leurs patients. Alors que tous les régimes Medicaid et des fonctionnaires prévoyaient au moins un traitement pour l'obésité, plusieurs États offraient une couverture complète de tous les services médicalement appropriés. Ces résultats mettent en évidence une distinction de traitement problématique qui présente des interventions de style de vie (efficace pour l'obésité légère) et la chirurgie bariatrique (efficace pour l'obésité sévère) mais pas le traitement pharmacologique et médical, qui est l'histoire la plus appropriée d'antécédents d'obésité modérée et d'échecs dans la gestion du poids. Bien que la prévention soit une priorité absolue, il est impératif que les patients obèses soient couverts par une procédure uniforme pour un traitement fondé sur des preuves.

Même dans les États où des traitements pour l'obésité sont disponibles, leur utilisation reste faible (17, 18). Les raisons de la sous-utilisation restent floues, mais il peut y avoir un biais, les prestataires de services ayant une connaissance limitée de la couverture adéquate (33), absence de participation des patients et transmission incohérente ou absente des directives de traitement par le biais du matériel du programme. La mise à jour de la documentation du fournisseur pour indiquer ce qui est approprié et des soins compensatoires pour l'obésité est un processus très complexe que les départements peuvent démarrer immédiatement. La collaboration avec les prestataires de services, y compris la formation sur l'efficacité de différents traitements et sur la manière de discuter de l'obésité avec les patients, peut également conduire à une utilisation accrue du traitement et à des résultats positifs pour la santé. (34).

Dans les États où le remboursement est non spécifié ou limité, les fournisseurs, les patients et les défenseurs peuvent demander aux administrateurs du régime ou à d'autres responsables des éclaircissements ou demander des modifications au plan de l'État afin de faciliter le remboursement des services liés à l'obésité. En outre, les associations représentant des fonctionnaires ou des retraités pourraient encourager efficacement les législateurs et les administrateurs de programmes, y compris les négociateurs contractuels, à modifier les plans des fonctionnaires afin de couvrir l'ensemble des services liés à l'obésité. (35). Étant donné que l'obésité est comme une maladie cyclique chronique, un manque de compréhension, la formation des législateurs et des administrateurs de régimes aux principes physiologiques de l'obésité pourrait constituer une stratégie efficace pour les avocats, les prestataires de services et les patients.

Restrictions

Une des principales limites de cette analyse est qu’elle n’inclut pas les données actuelles sur les services et les applications liés à l’obésité. En l'absence de ces données, il est impossible d'estimer dans quelle mesure l'augmentation du remboursement se traduit par une absorption accrue des avantages, assortie de diverses restrictions. Il est nécessaire de préciser pourquoi les États décident d'inclure, de limiter ou d'exclure la couverture des services liés à l'obésité. explorer pourquoi, malgré le remboursement des coûts, une petite proportion des méthodes de traitement de l'obésité est toujours utilisée; et à évaluer les ressources, informations et / ou assistance technique dont les États ont besoin pour mieux lutter contre l'obésité dans le cadre de leurs programmes pour Medicaid et leurs employés.

La sensibilité de l'examen des preuves s'est limitée à la détection de la couverture de l'obésité, à l'exception des paramètres de recherche spécifiques aux mots et aux codes. Atsižvelgiant į tai, kad valstybės sutartimi valdomi priežiūros subjektai gali perduoti svarbią informaciją per šaltinius, kurie nėra viešieji, gali būti, kad kai kurie valdomi slaugos studentai gali naudotis papildomomis su nutukimu susijusiomis paslaugomis, kurių ši analizė neapima. Rezultatai gali tiksliai neatspindėti esamos aprėpties, jei gairės ir (arba) politika, perduodama per valstybės programos medžiagą, buvo netinkamai išdėstytos, pasenusios ar pataisytos PY16 / 17 metu ar po jo. Be to, kelios valstybės nurodė, kad naudos gavėjai, įrodantys medicininę būtinybę, gali kompensuoti gydymo paslaugas, kurios paprastai neįtraukiamos. Iš tikrųjų tikėtina, kad faktinė aprėptis gali skirtis nuo šios analizės pasiūlytos.

Išvada

Šis tyrimas yra pirmasis, mūsų žiniomis, kurio tikslas – pagerinti nutukimo gydymo paslaugų teikimo Medicaid ir valstybinėse darbuotojų programose aprėptį per pastarąjį dešimtmetį. Rezultatai rodo, kad valstybės įgyvendino įvairias strategijas, siekdamos išplėsti su nutukimu susijusių paslaugų prieinamumą suaugusiems „Medicaid“ ir valstybės tarnautojams. Tačiau daugelyje valstybių vis dar trūko gairių, kaip tinkamai teikti kompensuojamas paslaugas, ir dauguma valstybių nesiūlė išsamios nutukimo paslaugų aprėpties nei per savo „Medicaid“, nei pagal valstybės darbuotojų programas. Ten, kur buvo nurodyta išsami aprėptis, nutukimo gydymo būdai buvo naudojami mažai.

Šios išvados pabrėžia, kad reikia gerinti koordinavimą ir komunikaciją siekiant įveikti nutukimą tarp Medicaid ir valstybės darbuotojų sveikatos draudimo naudos gavėjų. Be nuolatinio su nutukimu susijusių paslaugų aprėpties gerinimo, „Medicaid“ ir valstybės tarnautojų planuose turėtų būti pateiktos aiškios, nuoseklios gairės, kas yra tinkama suaugusių pacientų nutukimo priežiūra visoje administracinėje medžiagoje. Nors gydymas vien tik neištaisys nutukimo epidemijos, patobulintos rekomendacijos dėl aprėptų paslaugų prieinamumo gali padidinti mediciniškai tinkamos nutukimo priežiūros paslaugų teikimą ir suteikti paslaugų teikėjams bei pacientams galimybę priimti pagrįstus sprendimus, kaip pagerinti sveikatą.

Finansavimo agentūros

Šis tyrimas buvo atliktas palaikant „Novo Nordisk Inc.“

Padėkos

Dėkojame buvusiems George&#39;o Vašingtono universiteto tyrėjams, kurie padėjo rinkti PY09 / 10 duomenis, ir Nutukimo įveikimo ir prevencijos aljanso strategijų nariams už jų paramą šiame darbe.

Atskleidimas

Dr Dietz dirba Svarstyklių mokslinėje patariamojoje taryboje ir praneša apie RTI asmeninius mokesčius už pateiktą darbą. Kiti autoriai nepareiškė interesų konflikto.

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Papildoma informacija