Choix de patients et solutions basées sur des preuves: le cas du traitement complémentaire – Wye – 2009 – Espérances de santé ® mutuelle entreprise

La responsabilité civile professionnel

Cette aplomb facultative, sauf pour certaines professions, se révèle à l’interieur des faits, indispensable à quasiment toutes les entreprises. Elle couvre accomplis dommages corporels, matériels ainsi qu’à immatériels occasionnés à des troisième (clients et fournisseurs) par le chef d’entreprise, ses salariés, ses locaux ou bien ses appareil lors de l’exercice de l’activité ainsi qu’à après la livraison de produits se révélant défaillants. Sont exclus les dommages créés selon des articles ainsi qu’à une activité ne répondant pas aux normes et pourquoi pas aux impératifs de sécurité en vigueur.

Le montant de la prime dépend du chiffre d’affaires, du secteur la nature de l’activité de la société, selon les risques encourus. En de dommage, la societé transmettre à son assureur la réclamation reçue de son client ou fournisseur, auquel il incombe d’apporter la manifestation du préjudice subi. La compagnie négocie au nom de la societé avec le plaignant pour trouver un accord en cas de dommages légers. Dans le cas de sinistres lourds, des professionnels aguerris évalueront le montant des dommages.

A noter. Pour les TPE, assureurs proposent des montants de gratification forfaitaires.

7. La responsabilité civile obligatoire à plusieurs secteurs d’activité

Les sociétés du BTP ont l’obligation de souscrire une foi responsabilité décennale qui couvre constatés dans les dix suivant la livraison des travaux. Cette toupet s’applique lorsque dommages compromettent la solidité de l’ouvrage (infiltration d’eau dans la toiture, effondrement d’un balcon…) ou entraînent de importantes préjudice (mauvaise étanchéité…).

La suscription d’une conviction responsabilité civile pro est, en ailleurs, obligatoire pour certaines professions réglementées dans le domaine de la santé (médecins, infirmiers…), du droit (avocats, notaires…) mais encore les agents immobiliers, cabinet de voyages, les experts-comptables… Elle couvre dommages causés à des troisième dans le cadre de l’activité (erreurs de prescription, risques opératoires), les risques liés à la disparition de fonds transmis dans des particuliers et qui transitent pendant elles-mêmes (agents immobiliers, notaires…) ainsi qu’à des risques uniques à plusieurs maîtrise (détérioration de meubles pour les sociétés de déménagement ou bien catastrophe pour exploitants de remontées mécaniques).

Ces diverses dénouement d’assurance sont certes très utiles. “Mais il faut remettre l’assurance à la bonne place a l’intérieur du de gestion des risques de l’entreprise” estime Louis-Remy Pinault, apporter opération d’assurances, chez Générali. Une marque que la relation entre l’assureur, l’intermédiaire et l’assuré est plus globale.

Introduction

Avec l'annonce du Plan NHS, les politiques gouvernementales ont de plus en plus mis l'accent sur l'importance de donner la priorité aux patients afin de "passer des" services destinés à et pour leurs patients à ceux qui les guident ".1 Bien que le terme «dirigé par le patient» ait tendance à dominer le discours politique, le terme «axé sur le patient» est souvent utilisé dans le domaine clinique. Stewart définit les soins cliniques «centrés sur le patient» comme des patients parfaitement informés, conscients de leurs capacités et qui sont d'accord avec leurs médecins sur un plan de gestion mutuellement acceptable.2 Jusqu'à présent, les mécanismes d'accouchement dirigés par les patients se concentrent sur les patients qui choisissent un lieu de traitement, par le biais d'initiatives telles que Select and Reserve (voir http://www.chooseandbook.nhs.uk), plutôt que de choisir des services spécifiques. ou les traitements eux-mêmes. Cependant, la criticité centrée sur le patient a souligné que cette approche nécessitait plus de temps de consultation pour discuter des options.3 et peut ne pas améliorer les résultats pour la santé.4 Néanmoins, il s’agit d’un nouveau mandat du gouvernement.

En outre, la médecine fondée sur des preuves est également encouragée avec enthousiasme dans le NHS. Au départ, Sackett et al. ont suggéré que les preuves de recherche, le jugement clinique et les préférences du patient devraient influencer le jugement clinique, mais de plus en plus de données de recherche sont apparues.5 Des politiques fondées sur des preuves, définies comme "un ensemble de règles et d'arrangements institutionnels visant à promouvoir l'utilisation transparente et équilibrée des preuves dans l'élaboration des politiques publiques", ont également été lancées.6ème Néanmoins, les recherches montrent que, quels que soient la qualité ou l'admissibilité des preuves, les cliniciens et les gestionnaires de fonds fiduciaires pour les soins primaires (PCT) peuvent être affectés par des facteurs autres que les données de recherche, tels que des collègues réputés et une expérience personnelle.7-9 En outre, certains ont suggéré que les professionnels du NHS utilisent les données de recherche de manière sélective,10ème souvent légitimer des décisions cliniques ou de financement déjà prises.11ème

Bensing, décrivant deux modèles de prise de décision factuelle et centrée sur le patient

(Prise de décision basée sur des preuves) a fondamentalement une perspective biomédicale, positiviste … qui considère uniquement la médecine comme une entreprise cognitive et rationnelle (et la médecine axée sur le patient) a essentiellement une perspective humaniste, biopsychosocial … avec des soins médicaux pour les patients. Besoins et désirs.12ème

Tandis que Bensing polarise ces deux modèles, elle et d'autres ont essayé de trouver des moyens d'intégrer une approche fondée sur des preuves et centrée sur le patient, principalement dans le domaine du conseil aux patients. L'une des approches conseillées est le conseil basé sur des preuves de choix du patient, où les patients choisissent parmi une large gamme d'options avec des preuves fiables.3, 13 D'autres modèles de prise de décision clinique proposés, tels que la "prise de décision partagée" et la "prise de décision en connaissance de cause", offrent une autonomie plus ou moins grande du patient par rapport aux données de recherche.14ème En se retirant de la consultation externe, Rogers a déclaré que les points de vue des patients sur le processus de recherche pourraient être impliqués beaucoup plus tôt, impliquant les patients "tout au long du processus de collecte des preuves, de la commande d'une recherche appropriée à la formulation de recommandations."15ème

Cependant, on ignore combien de patients sont disposés à faire de l'exercice. Les patients peuvent apprécier le "choix", par exemple être au courant de toutes les options de traitement qui leur sont disponibles, mais être moins confiants, "choisir" pour décider quelle option choisir.16, 17 En faisant des choix où les préférences des patients en matière de traitement diffèrent de celles de leurs médecins, une étude a montré que, en fonction du problème, les médecins généralistes adoptaient diverses approches: contrôler le moment où il était conseillé au patient d'adhérer à son opinion clinique;18ème Une autre étude, portant sur le comportement des professionnels de santé en cas d'insuffisance cardiaque, a révélé que les essais contrôlés randomisés augmentaient la certitude dangereuse des patients cliniques, ce qui conduisait à l'élimination, à la révocation ou à l'interprétation des préoccupations du patient par les médecins.19ème

Notre objectif était d'examiner ce qui se produit lorsque les attitudes des patients et les données de recherche sont presque inévitablement contradictoires. Nous avons décidé de solliciter l’avis des responsables du PCT ainsi que des médecins, qui jouent un rôle de plus en plus important dans la prise de décision concernant la fourniture de services dans le NHS.20ème Nous avons choisi d'étudier les domaines de traitement complémentaire, car ce traitement est populaire auprès des patients mais constitue le fondement de preuves contestées.

Quatre-vingt-dix pour cent des thérapies complémentaires sont fournies à titre privé,21ème bien que depuis 1988 Cinq hôpitaux homéopathiques du NHS ont été financés par le NHS. Environ 75% de la population adulte d'Angleterre et du pays de Galles aimeraient voir des traitements supplémentaires plus largement disponibles dans le NHS.22ème La fourniture d'un traitement supplémentaire est vivement contestée, généralement en raison d'un manque de preuves de la recherche.23ème En outre, le ministère de la Santé, en réponse à un comité restreint du comité de la Chambre sur les médecines complémentaires et alternatives, a fourni une preuve "forte" d'efficacité clinique en tant que précurseur du NHS.24ème La qualité et la force réelles des données de recherche varient considérablement. par exemple, la preuve à base de plantes est généralement considérée comme la plus forte,25ème bien qu’il soit l’un des moins accessibles du NHS.21ème Malgré l'absence de preuves convaincantes, près de la moitié de la population adulte d'Angleterre et du pays de Galles a recours au traitement d'appoint au cours de sa vie, environ 10% des adultes se rendant chez le médecin chaque année.26ème

Le but de cette étude

Compte tenu de la popularité des traitements adjuvants et des discussions sur leur efficacité clinique et leur mise en œuvre dans le NHS, notre objectif était d'examiner comment les médecins et les responsables de PCT équilibraient le fardeau d'être «dirigés par le patient» et «fondés sur des preuves» lorsqu'ils envisageaient un traitement adjuvant. Pour les cliniciens, ce scénario est susceptible de se produire lors de la consultation du patient, en particulier lorsque la thérapie complémentaire basée sur le NHS est disponible. Les dirigeants de PCT peuvent être confrontés à ce conflit lorsqu'ils envisagent de continuer à financer des services de soins complémentaires existants ou d'élargir le financement du NHS pour des thérapies complémentaires précédemment financées par d'autres sources.

Les méthodes

Conception

Nous avons choisi une méthodologie d'étude de cas qui a collecté et comparé des données provenant de sources multiples,27ème ce qui était approprié compte tenu de notre intérêt à comparer les croyances et les comportements des responsables et des cliniciens du PCT avec leurs comportements observés et documentés. L'analyse était basée sur une position selon laquelle "toute réalité peut être représentée à partir de perspectives différentes (et) chacune de ces images peut être traitée comme une réalité".28ème Nous avons reçu l'approbation du comité d'éthique de la recherche multicentres de Londres avant le début des travaux sur le terrain en 2004. Juillet Jusqu'en 2006 Juin Cette étude faisait partie d'une étude plus vaste explorant les changements nécessaires pour intégrer des approches de traitement supplémentaires dans les soins primaires du NHS; certaines conclusions ont été publiées ailleurs.29-31

Paramètres

Nous avons choisi deux sites offrant des services de thérapie supplémentaires dans les locaux du NHS. Le choix des sites était basé sur la source de financement (telle que le NHS ou autre), la manière dont le service était (ou était) inclus dans le NSA et la volonté de participer (deux sites ont été refusés). Nous voulions inclure les sites financés par le NHS et les sites non financés par le NHS, car nous pensions qu'il pourrait y avoir différents volumes d'acceptation des services. Le rôle des choix des patients et des données de recherche dans la prise de décision et les décisions de financement peut donc différer.

Le premier site a été financé par le bureau du vice-premier ministre (en dehors du NHS) dans le cadre d'une initiative nationale de régénération des communautés dans les quartiers économiquement défavorisés appelée "proposition de nouvelle communauté". Quinze autres médecins non médecins ont travaillé sans contrat avec le NHS pour dispenser diverses thérapies telles que l'ostéopathie, le massage, le shiatsu et la nutrition. La responsabilité de la gestion hiérarchique incombe à une organisation communautaire extérieure au NHS, mais le traitement a été assuré par deux médecins généralistes dans un quartier défavorisé de la ville d’Angleterre. Il n'y avait pas de critères d'expédition; le renvoi n'était pas spécifique aux circonstances et aurait pu être renvoyé par n'importe quel professionnel du NHS. Les approbations ont également été acceptées. Étant donné que le service était fourni dans un quartier économiquement plus pauvre, les utilisateurs de services avaient tendance à être au chômage ou à faible revenu. Après presque 4 ans de financement non-NHS, en 2006 La section locale PCT (NHS) s’est engagée à financer un modèle remodelé qui propose l’ostéopathie, la chiropratique et la physiothérapie uniquement pour les troubles musculo-squelettiques. Le droit général à la session a été réduit de huit à deux et seuls les professionnels du NHS peuvent postuler.

Le deuxième site est financé et géré par le NHS depuis 1998. Et était basé dans une ancienne communauté de confiance dans le centre-ville de la ville d'Angleterre. Les services de thérapie complémentaire faisaient partie des services de santé destinés aux femmes pendant la ménopause et le syndrome prémenstruel et fournissaient l'homéopathie, la réflexologie et l'aromathérapie. Il a été introduit par deux professionnels formés en médecine (médecin et infirmière) et un ergothérapeute. Tous les thérapeutes avaient des contrats NHS. Les recommandations des médecins du NHS dans n'importe quelle ville ont été acceptées dans toute la ville, amenant des utilisateurs de services de divers milieux socio-économiques. Pour avoir accès aux soins de santé des femmes, les bénéficiaires devaient répondre à des critères liés à leurs symptômes (par exemple, trois bouffées de chaleur ou plus par jour). Après la référence, les patients ont participé à un exercice éducatif dirigé par des infirmières pour connaître les différentes options qui s'offrent à eux, notamment l'autoassistance, la thérapie complémentaire et le traitement pharmacologique. Si les utilisateurs de services choisissaient un traitement médical standard ou complémentaire, ils étaient dirigés vers une équipe de médecins qui examinaient leur cas après 30 minutes de consultation. Ensuite, seuls ces médecins pourraient se rendre au service de thérapie complémentaire. Les critères d'aiguillage étaient que toute femme qui ne voulait pas ou ne pouvait pas recevoir de traitement pharmacologique pouvait être référée à un thérapeute auxiliaire. Peu de temps après le début du travail de terrain pour cette étude, les services de réflexologie / aromathérapie ont été interrompus lorsque le thérapeute a quitté le poste. Le travail de terrain était donc principalement destiné au service d'homéopathie. Financement du service d'homéopathie du NHS arrêté en 2006 En été, quelques mois seulement après la fin des travaux.

Entretiens

Sur les deux sites, nous avons délibérément sélectionné un échantillon de participants aux entretiens en utilisant des techniques de variation maximale. Critères inclus:

  • expérience professionnelle (médecin, infirmière ou responsable PCT)

  • rôle clé actuel ou passé dans le développement, la maintenance, la direction ou le financement d'un service de thérapie d'appoint (gestionnaires et médecins du PCT)

  • orientation vers un traitement d'appoint (valeur élevée ou faible pour les médecins uniquement)

Toutes les personnes ayant postulé sur les deux sites ont accepté d'être interviewées. Au total, nous avons interrogé 18 professionnels du NHS sur les deux sites, bien que les dirigeants de PCT n'aient pas été interrogés en second lieu, car les cliniciens craignaient que cela améliore la visibilité du service et compromette son financement. Nous avons reçu le consentement écrit et éclairé de tous les participants à l'étude et nous avons obtenu l'anonymat et la confidentialité.

Nous avons développé un guide thématique semi-structuré qui comprenait des questions sur les attitudes à l'égard de la thérapie complémentaire, le rôle du choix du patient et les résultats de recherche dans les considérations d'aiguillage et de financement, ainsi que sur le comportement d'aiguillage perçu (médecins seulement). Les entretiens ont duré entre 15 et 75 minutes et ont été enregistrés sur bande audio et transcrits littéralement. Onze entretiens ont eu lieu en face à face et sept étaient des appels téléphoniques. Toutes les interviews téléphoniques ont été menées avec des participants à l'étude du site 1, mais la durée des interviews n'a pas différé de manière significative.

Nous avons utilisé une méthode comparative constante pour analyser les données des entretiens, les données étant collectées et analysées en même temps qu’elles s’informent mutuellement.32 À l'aide du logiciel Atlas, nous avons codé les transcriptions des entretiens à l'aide des codes fournis dans la littérature précédente et des codes plus émergents issus des données. Après avoir codé les entretiens (par exemple, les responsables PCT sur le site 1, les médecins sur le site 2, etc.), nous avons codé les transcriptions par lots. Le système de codage mis au point au cours des entrevues et de l'analyse a été modifié ou fusionné en conséquence pour tenir compte des nouvelles données. Nous avons codé toutes les transcriptions à l'aide de notre système de codage final dès la fin du travail sur le terrain, afin de nous assurer que les codes les plus récents créés étaient universellement applicables. En plus de coder "Atlas", nous avons résumé la transcription dans un document de quatre à six pages, en soulignant les points importants et les citations afin de mieux comprendre le "récit" global de chaque conversation. À partir de ces deux processus (codage Atlas-ti et résumés des transcriptions), nous avons développé des sujets d’interview clés.

Observation et données documentaires

Pour améliorer notre compréhension de ces sujets et comparer les comportements rapportés aux comportements observés, nous avons également suivi une réunion PCT consacrée aux services de thérapie d'appoint et rassemblé et analysé des données documentaires pour chaque site.

Nous avons assisté à la première réunion du comité exécutif professionnel du PCT en 2005. Avril Les membres PEC participants étaient des infirmières et des médecins généralistes locaux, tous directeurs et directeurs généraux du PCT. Le but de cette réunion était d’examiner l’offre de thérapies complémentaires NHS locales. LW n'était pas un observateur à cette audience. Les notes ont été écrites, toutes les parties ont été écrites, les données lues et le choix audacieux du patient et les preuves mises en évidence.

Données documentaires provenant de sites de cas: Offres de financement visant à garantir le financement de services, PCT Managers Email Lettres et bases de données de référence de service. Nous avons lu les offres de financement et les emails. Lettres et informations importantes sur les décisions de financement.

En ce qui concerne les données de référence, le premier site disposait d'une base de données informatisée dans laquelle étaient stockées les données de référence pendant plus de cinq ans. Les informations comprennent le nom de l’expéditeur, son rôle (médecin, infirmière, etc.), le traitement prescrit et le nombre de patients indiqué. En deuxième lieu, les données ont été saisies manuellement et nous avons recueilli des informations détaillées sur le nom du médecin, la thérapie et les références mensuelles pendant près de 2 ans. Pour analyser ces deux ensembles de données, nous avons calculé la fréquence de référence et le type de traitement par référent. Voir l’encadré 1 pour les résultats de l’analyse de ces bases de données.

Case 1

À la place 1, nous avons constaté que depuis 2001, Juin Jusqu'en 2006 Novembre 54 professionnels du NHS ont fourni 1 250 références, 59% (n= 24) étaient des médecins généralistes et 7% (n= 30) étaient des infirmières. Les autres recommandations ont été faites par des conseillers en toxicomanie (8%) ou par des personnes elles-mêmes (26%). Douze médecins généralistes étaient responsables de 1% à 28%. Parmi les références, les 12 autres médecins généralistes ont fourni six références ou moins et étaient responsables de moins de 1%. Le nombre total de téléchargements sur le service. À la place 2, la base de données sur les renvois a montré qu'il y avait eu un total de 178 renvois des trois médecins référants sur une période de 22 mois analysée, représentant respectivement 23%, 30% et 47% des renvois.

Comparaison des données des trois sources

Au fil de l'analyse, nous avons collecté et comparé des données provenant des trois sources (entretiens, observations et documentation). Par exemple, nous avons comparé les modèles d’aiguillage fournis lors d’entrevues avec des données provenant de bases de données d’aiguillage. Dans le processus itératif de collecte et d'analyse de données, nous avons noté des questions et des hypothèses analytiques dans les mémorandums. Le LW a également organisé une revue pour développer les idées émergentes et réfléchir à l'impact des chercheurs sur la collecte et l'interprétation des données. Nous avons continué à étudier les résultats émergents des données d’enquête, de suivi et de documentation en recherchant des données désapprouvant et en dressant des cartes heuristiques. Dans la dernière étape de l'analyse, nous lisons les sources de données d'origine des transcriptions d'interviews, des notes d'observation sur le terrain et des documents afin de rechercher des données non observées et de contester leur interprétation.

Les résultats

Au cours des entretiens, tous les responsables du PCT et les cliniciens ont déclaré que les données de recherche étaient insuffisantes pour étayer l’efficacité clinique et la rentabilité du traitement d’appoint. Cependant, certains médecins ont déclaré que, lorsqu'ils envisageaient le renvoi à un traitement supplémentaire, ils privilégiaient le choix du patient plutôt que les preuves de l'étude.

Il y a une tendance à donner la priorité aux préférences du patient

Les plus radicaux de ce groupe étaient des médecins du second site, qui se disaient moins «scientifiques» et plus axés sur le patient que les autres médecins; ils ont également commenté les limites de la médecine factuelle. Bien que conscients des données de recherche, ils ont indiqué qu’ils étaient plus susceptibles de prendre des décisions en fonction des préférences du patient. Bien que convaincue qu'il s'agisse de la meilleure solution, l'une d'entre elles a déclaré que les preuves étaient "forcées" à être utilisées dans sa pratique clinique (Site 2, Docteur, RT), tandis qu'un autre a déclaré que la hiérarchisation des attitudes des patients "ne fonctionne pas très bien de nos jours" (Site 2 , médecin, PB). Le même médecin lui a rappelé qu'elle devait démissionner du siège de la Commission du PCT parce que

Je donne toujours la priorité aux soins aux patients et si vous les déléguez au niveau PCT, vous ne pourrez pas les faire. (2 médecin du site, PB)

Le modèle de service de deuxième place a ancré ces croyances sur le service aux patients en mettant l'accent sur les soins personnels, l'éducation des patients et un large éventail de soins complémentaires et de routine. De plus, l'attention des patients sur ce service a été reflétée dans le discours des professionnels de la santé. Tous les participants interrogés à la 2e place ont fréquemment utilisé le terme "choix du patient" lors des entretiens. Par exemple, comme l’a expliqué un médecin

Alors, je les conseille d’abord sur l’homéopathie et les options pharmacologiques, les changements de mode de vie, les changements de régime, puis ils font un choix. C'est principalement un choix du patient. Ainsi, après la consultation, ils peuvent choisir ce qu'ils veulent. (Site Web 2, médecin, TX)

En deuxième lieu, la conversation sur le style de conseil centré sur le patient était universelle, mais un médecin a déclaré que "la plupart de mes ordonnances seront fondées sur des preuves" (site Web 2, médecin, PC). Lorsqu'on lui a demandé comment elle avait pu concilier sa croyance en l'absence de preuves en homéopathie et en réflexologie avec son affirmation selon laquelle ses décisions sont largement fondées sur des preuves, elle a répondu

Je pense que vous devez être très ouvert aux autres options en matière de soins aux patients et j’ai une approche holistique de la gestion des soins aux patients de plusieurs manières. (Site Web 2, médecin, CP)

Ainsi, il semblait que ce médecin pouvait intégrer les besoins de la pratique factuelle et des soins centrés sur le patient dans sa pratique clinique, en reconnaissant les limites des soins conventionnels et en offrant de manière pragmatique d'autres options au sein de l'unité de soins «holistique».

Bien que moins ouverts, les infirmières des deux sites ont également déclaré qu’elles pensaient que les attitudes des patients devraient faire l’objet d’une plus grande attention lors du ciblage des services de soins complémentaires.

Parfois, j'ai l'impression que nous sommes trop profondément plongés dans la science et les preuves. Je veux dire, si cela fonctionne, profite aux gens et les fait se sentir mieux, de quelle autre preuve avons-nous besoin? (1 site, infirmière, CM)

Néanmoins, contrairement aux médecins de deuxième ligne qui consultaient régulièrement le service de thérapeute adjointe, la base de données du premier site indiquait qu’aucune des trois infirmières interrogées dans cette étude n’avait fait rapport. Une infirmière de 1ère place, convaincue des avantages potentiels du traitement d’appoint, a rappelé que lorsque les patients posaient des questions sur le traitement d’appoint,

N'utilisez pas mon nom lorsque je le recommande car je ne le sais pas. Et nous comptons tous sur les preuves maintenant, n'est-ce pas? Nous devons donc nous entendre sur le back-up. (1 site, infirmière, PN)

Ainsi, les infirmières de première ligne ont signalé des attitudes similaires à l’égard des médecins de deuxième ligne en ce qui concerne l’importance du choix du patient lorsqu’on envisage un traitement adjuvant, mais cette position s’est avérée presque perturbante. En outre, ils n'ont pas précisé. C'est peut-être parce qu'ils ont compris que les thérapies complémentaires manquaient de preuves et que leur culture de la santé privilégiait les preuves issues de la recherche, du moins de manière rhétorique. Cela peut aussi être dû au fait que les infirmières ont confondu la politique d’affichage. Les services de marketing étant fournis par des médecins, certaines infirmières ne savaient pas si elles pouvaient postuler. De plus, historiquement, les infirmières ne sont généralement pas responsables des renvois.

La tendance à hiérarchiser les données de recherche est indiquée

D'autres participants à l'étude, principalement des médecins de première ligne et des responsables de PCT, ont tendance à définir les preuves comme des essais contrôlés randomisés plutôt que comme des "anecdotes ou ordonnances (sic) sur l'expérience humaine" (Site 1, PCT Guide and Physician, LP). Outre les données sur l'efficacité thérapeutique, les dirigeants du PCT ont également indiqué qu'ils avaient besoin d'évaluations du niveau de service pour montrer l'impact de services de thérapie supplémentaires sur les coûts du NHS, tels que le pourcentage d'ordonnances et de conseils.30ème Rien n'indique que les résultats des ECR ou des niveaux de service constituent un obstacle à la déjudiciarisation ou au financement des services de thérapie d'appoint. Mais les dirigeants du PCT en particulier ont admis que le programme de choix du patient avait parfois rendu cette position délicate.

Mon travail consiste à découvrir ce que veulent les habitants des communautés locales et ce qu’ils pensent qui va améliorer leur santé. Chaque fois que vous consultez ce que les gens aimeraient, les thérapies complémentaires sont presque toujours ce que les gens aimeraient recevoir. On dit que le service de santé et PCT écoutent ce que veulent les communautés et y répondent. (1 site, PCT Manager, YC)

Toutefois, le responsable du PCT a prédit que cette tension serait dissipée à l'avenir car le programme de choix du patient associé à un plus grand choix de prestataires du secteur privé constituerait un puissant levier pour l'inclusion de thérapies complémentaires.

À mon avis, le NHS se prépare à une privatisation complète d’ici à 2015. Faire comme ça. L'idée même de "choisir et réserver" (avec des patients choisissant parmi plusieurs fournisseurs) et de "démarrage basé sur la pratique" (où les médecins de soins primaires locaux comme les médecins généralistes et les infirmières reçoivent un budget pour configurer des services) et un budget total Rapprocher le processus du patient mènera éventuellement à des systèmes de prestations pour le patient, qui seront ensuite complétés par le secteur privé. Ensuite, les gens diront – mon amie est allée chez un homéopathe, elle allait beaucoup mieux et dirait au médecin: "Je veux le faire conformément au régime." (1 site, PCT Manager, BE)

Pendant ce temps, dans le travail de terrain de cette étude, nous avons constaté plusieurs divergences entre les comportements rapportés et observés liés au rôle des preuves de la recherche. Premièrement, alors que les dirigeants du PCT interrogés dans les entretiens ont tous déclaré que le financement du traitement d’appoint par le NHS reposait sur des preuves concluantes de l’évaluation randomisée en laboratoire, aucun élément de recherche, RCT ou autre, n’était mentionné dans la première proposition de financement du service de remodelage, mais était toujours financé par le PCT en 2006. Adresse électronique du responsable PCT responsable de la proposition La lettre confirmait qu'aucune preuve de ce type n'était requise. Deuxièmement, les dirigeants du PCT ont déclaré qu'ils faisaient confiance à la Direction de la santé publique pour fournir des preuves de l'intervention, y compris du traitement d'appoint. Lors de l'audience du PCT sur le traitement adjuvant que nous avons observée, le directeur de la santé publique a déclaré qu'il n'existait aucune "bonne" preuve de recherche sur le traitement adjuvant. Mais le directeur des thérapies complémentaires de cette direction nous a dit lors d’une conversation informelle plus tôt dans la journée qu’ils n’avaient pas encore cherché la preuve d’une thérapie complémentaire. Troisièmement, les cliniciens nous ont dit lors des entretiens que les données de la recherche sous-tendaient le processus de choix des traitements de première intention. Malgré une base de données de recherche plus solide, la phytothérapie a été rejetée et des séances de massage et de réflexologie, avec des preuves de recherche plus faibles, ont été proposées. Quatrièmement, la première médecin, qui a déclaré au cours des entretiens que sa pratique était fondée sur des preuves et ne considérait que peu ou pas de traitement supplémentaire, s'est avérée être la troisième base de données de référence en importance pour 24 médecins. Cinquièmement, malgré le discours de tous les participants à l’étude sur l’importance des preuves, seuls trois des 18 participants à cette étude ont entamé une recherche personnelle pour trouver d’autres recherches sur les thérapies. Ainsi, bien que de nombreux médecins et dirigeants du PCT aient déclaré accorder la priorité aux preuves scientifiques, leur comportement laisse à penser que la perception de ces derniers est largement influencée par leurs décisions et que d’autres facteurs, tels que les services de soins d’appoint sur site, pourraient jouer un rôle plus important.

Discussion

Résumé des principales conclusions

Notre objectif était de déterminer comment les médecins et les responsables de PCT harmonisaient les exigences de choix des patients avec les résultats de la recherche lors du choix de l'orientation et de l'admission aux services de soins de santé complémentaires. Bien que nous ne nous sommes concentrés que sur deux sites et que nous n’ayons pas été en mesure d’interviewer de dirigeants de PCT à la deuxième place, nous avons pu mener une étude approfondie des points de vue exprimés et du comportement enregistré. Les résultats de cette étude peuvent être conceptuellement applicables à d'autres contextes similaires, mais cela nécessite des recherches futures.

Nous avons constaté que les médecins en deuxième position disaient préférer le choix du patient aux preuves scientifiques, et des renvois réguliers au service de thérapie complémentaire indiquaient que leur comportement était conforme à leur discours. Les infirmières des deux endroits ont également déclaré préférer les préférences des patients, mais à la 1ère place, où les infirmières pouvaient être référées, la base de données sur les références a indiqué qu'aucune des infirmières interrogées n'avait indiqué. En revanche, les médecins de premier rang et les dirigeants du PCT ont déclaré préférer les preuves issues de la recherche, mais leur comportement s’y opposait car elles semblent être davantage influencées par des preuves non informées (et parfois mal interprétées). Ces résultats ont plusieurs implications.

Les conséquences

Premièrement, ceux qui fondaient leurs décisions sur les attitudes des patients se sentaient de plus en plus marginalisés parce que leurs pratiques ne correspondaient pas à la vision globale de la communauté du NHS. Pour remédier à ce problème, deux des principaux médecins qui ont joué ce rôle ont créé une culture centrée sur le patient, adaptée aux nouvelles recrues et offrant davantage de propensions fondées sur des preuves. Sans surprise, des services thérapeutiques supplémentaires avec des valeurs similaires centrées sur le patient ont prospéré dans un tel environnement. Ceci suggère que les thérapeutes supplémentaires cherchant à développer des thérapies complémentaires du NHS devraient établir et entretenir des relations avec des médecins puissants dans ces enclaves du NHS. Mais compte tenu de la montée en puissance du mouvement fondé sur des preuves, ces cliniciens peuvent être une race en voie de disparition.

Deuxièmement, parmi toutes les personnes interrogées dans le cadre de cette étude, il existait un manque perçu de preuves positives pour les études de thérapie complémentaire, ce qui semble être répandu.33 Ainsi, étant donné que de nombreux professionnels du NHS semblent fonder leurs décisions sur leurs propres perceptions plutôt que sur des perceptions factuelles, il existe deux options pour introduire des thérapies supplémentaires dans le NHS. Premièrement, ils ne peuvent proposer des traitements que si les résultats de la recherche sont jugés plus robustes (ostéopathie, chiropratique, acupuncture, par exemple).30ème ou deux, ils doivent développer une stratégie efficace pour développer une perception alternative selon laquelle la base de preuves de certaines thérapies complémentaires est suffisamment solide. Il ne suffira peut-être pas de produire d'autres études d'efficacité clinique pour inverser les croyances, car il apparaît que les études de traitement d'appoint positives peuvent rarement atteindre la presse grand public.34

Troisièmement, les dirigeants du PCT ont utilisé une stratégie de «rationnement par exclusion» dans cette étude,35 fondent leurs décisions sur de vagues références à l'efficacité clinique (dont certaines sont difficiles à maintenir) pour répondre aux exigences locales en matière de traitement d'appoint. Cela se passe aux niveaux national et local. Par exemple, l’un des 2005 La consultation publique du ministère de la Santé sur les recommandations en matière de bien-être social comprenait la fourniture de thérapies complémentaires (p. 31).36 Mais cela n'a même pas été mentionné dans le dernier livre blanc, Notre santé, nos soins, disons.37 Ainsi, les patients ne se voient pas offrir de choix illimités, que ce soit au niveau national ou dans le cas de cette étude. Au lieu de cela, il existe une politique de sélection "gérée" qui propose un menu d'options qui serait basé sur des preuves issues de la recherche.38 Étant donné les ressources limitées disponibles, des choix "gérés" peuvent être inévitables. Néanmoins, les décideurs nationaux et les responsables locaux du PCT courent le risque de créer des utilisateurs de services cyniques qui pensent que le programme de choix du patient est un tic-tac,16ème à moins d'indiquer clairement qu'il existe des contraintes sur le programme de choix du patient. Be to, jie taip pat turi valdyti potencialių papildomo gydymo teikėjų ir galbūt kitų galimų trečiojo sektoriaus teikėjų lūkesčius sąžiningai dėl įtraukimo į valdomo pasirinkimo meniu sąlygų.

Ketvirta, teigdami, kad tyrimų duomenys nukreipia sprendimus, gydytojai ir PCT vadovai gali skirtis nuo pacientų, kurie praneša, kad remiasi įvairiais šaltiniais, kad galėtų priimti sprendimus. Pavyzdžiui, tyrime, kaip vyrai naudoja papildomus vėžio gydymo metodus, įtakingi šaltiniai buvo tokie: asmeninės draugų, šeimos ir kolegų istorijos, ilgametė kai kurių gydymo būdų istorija ir populiarumas, veikimo mechanizmo patikimumas ir įsitikinimas arba pasitikėjimas individualiais gydymo metodais ar jų teikėjais.39 Šių vyrų moksliniai įrodymai buvo žemi, tačiau daugeliui šio tyrimo klinikų ir PCT vadovų buvo pranešta, kad tai yra pagrindinis kriterijus. But the discourse of these NHS professionals may be misleading, and their pool of influential sources may be more closely aligned with service users than reported.7, 40, 41 For example, in a study that brought together managers from Health and Local Authorities and the voluntary sector to explore and observe their use of research evidence in decisions about service provision, researchers found that the group members relied on anecdotes from friends and relatives to guide their development of services, rather than research evidence. This was the case even when the relevant literature was available during meetings where such decisions were made.42

Evidence based decision‐making has much to recommend it. As Lambert notes, before 1985 many medical interventions were based on tradition or the preference of the administering practitioner.43 But what was once put forward to promote patient benefit now appears to be used to thwart those same service users from accessing the treatments they believe can improve their health. In the event, it appears that some of the clinicians and PCT managers in this study, and perhaps more widely, have fallen into a ‘naïve rationalist’ trap.44 They contended that decisions pertaining to complementary therapies were based on the selection, evaluation and implementation of research evidence, when clearly, they were not. Thus, ‘evidence rhetoric’, rather than evidence based medicine or evidence based policy making, appears to hold sway. If a patient‐led NHS is to become a reality, NHS professionals need to cede the power that they wield with evidence rhetoric and acknowledge the legitimacy of patient preferences, views and alternative sources of evidence.

Acknowledgments

We gratefully thank all of the clinicians and PCT managers who took part in this study for their time. Thanks to Gene Feder and the reviewers for commenting on earlier drafts of the paper.

Lesley Wye and Ali Shaw were funded by fellowships from the National Centre for Co‐ordinating Research Capacity Development.

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