Bourse à venir Medicaid Block (expérience) ☏ assurance santé entreprise

De la couverture des risques de dommages subis et pourquoi pas causés à des tiers, aux garanties pour couvrir pertes d’exploitation et risques informatiques, les contrats d’assurance, même facultatifs, peuvent s’avérer indispensables.
ll assez rarement d’un incendie ou bien de la livraison d’un produit défaillant pour mettre en péril la vie d’une entreprise… Si, du confiné point de vue juridique, seules plusieurs refuges sont obligatoires – l’assurance des véhicules, la responsabilité civile et les toupet spécifiques de type garantie décennale pour plusieurs secteurs d’activité -, les PME et TPE ont tout intérêt à souscrire des garanties complémentaires. Au-delà du confiné minimum – la garantie des biens, celle des pertes d’exploitation ou la responsabilité civile professionnel -, plusieurs contrats se révéler utiles à l’égard de l’activité de l’entreprise (informatique, chimie, transports, pratique cycliques…) ou alors son expansion à l’international. Difficile toutefois de s’y retrouver dans une offre surabondante. Parcours fléché des sept contrats indispensables à l’entreprise.

1. L’assurance des biens

Première grande catégorie d’assurances pour les entreprises: la couverture des risques potentiels extérieurs. Inondation, incendie, vol menacent locaux, le matériel ou stocks. Contre ces dommages, une aplomb spécifique être souscrite, non obligatoire par contre néanmoins incontournable. “Attention, dans l’hypothèse ou l’entreprise est locataire de ses locaux – bureaux, usine, entrepôt- elle obligatoire souscrire une fermeté pour couvrir liés aux biens immobiliers et sa responsabilité d’occupation. Cette obligation figure dans la loi n°89-462 du 6 juillet 1989”, avertit Damien Palandjian responsable département à la Direction des Services aux Entreprises, chez le courtier en audace Verspieren.

En cas de sinistre, le chef d’action fera une déclaration à sa compagnie d’assurances dans un délai judiciaire rappelé en le contrat (de de de deux ans ans à de cinq ans jours, selon risques), aussi immédiatement pour actualité décisifs (incendie, catastrophe naturelle, tempête, cambriolage…). Le montant de l’indemnisation dépend alors de les chiffres des biens garantis, c’est pourquoi il ne faut pas oublier d’avertir son assureur lorsque le périmètre des biens à assurer évolue en cours d’année (achat de nouvelles machines, reprise d’un autre site…), ni de vérifier quels sont réellement couverts. Les sociétés qui ont une activité périodique se traduisant pendant une variation importante des convenance d’articles ont intérêt à citer cette spécificité à assureur pour s’accomplir en tant que mieux couvertes en de dommages. La valeur des stocks est alors établie sur la base de leur montant annuel important et régularisée en fin d’année.

Dans in extenso les de figure, l’indemnisation sera versée ordinairement après présentation des factures analogue aux réparations nécessaires et pourquoi pas à l’achat de nouvel matériels. En cas de lourd sinistre, l’assureur toutefois verser des acomptes à son client.

2020 29 janvier Lors de l'événement, intitulé «Réformer Medicaid: une nouvelle opportunité pour une meilleure santé», l'administrateur de CMS Seema Verma a présenté l'initiative Healthy Adult Opportunity (HAO) de l'administration, détaillant dans une lettre de pointe des directeurs de Medicaid. Étant donné que l'invitation de l'État à participer à l'expérience HAO est énoncée dans une lettre politique, et non dans la règle proposée, il n'y a aucune possibilité de commenter officiellement le public avant l'expiration des termes de l'initiative.

Le HAO devient le dernier chapitre de la longue histoire de l'article 1115 de la loi sur la sécurité sociale, qui autorise le secrétaire du HHS à approuver les expériences de protection sociale de l'État pour les programmes statutaires que le secrétaire juge "susceptibles" d'aider à promouvoir le programme faisant l'objet de l'expérience. , précis. Pendant des décennies, la section 1115 a servi de source d'autorité à l'agence fédérale, où le secrétaire et les États peuvent mener des expériences pour tester les changements aux politiques fédérales de Medicaid qui répondent à l'objectif statutaire du programme de fournir une assistance médicale aux personnes éligibles qui ne peuvent pas payer le coût. soins de santé nécessaires. Un grand nombre des réformes testées au titre de l'article 1115 sont devenues des éléments clés du statut. Les exemples incluent l'élargissement des options d'admissibilité pour les adultes à faible revenu, la restructuration des services et du soutien à long terme et le passage du programme d'une structure de frais de service initiale à un système dominé par les soins gérés.

Test de la validité médicale de la méthode expérimentale

L'arrivée de HAO a longtemps fait allusion; en fait, bon nombre de ses fonctionnalités sont associées à 2017. Mars Une lettre du secrétaire du HHS Tom Price et de l'administrateur de CMS Seema Verma promettant que la flexibilité du nouveau programme se retrouvera dans la démonstration de HAO. Bien que le HAO représente un changement majeur dans la politique de Medicaid, son objectif est de tester étroitement le nouveau chemin d'éligibilité de Medicaid pour les adultes à faible revenu et en âge de travailler qui sont éligibles en vertu de la Loi sur les soins abordables (ACA) et qui ne sont pas encore éligibles dans le cadre du programme traditionnel. règles. Ainsi, HAO n'est pas seulement une invitation à remplacer Medicaid traditionnel par une subvention générique. Au contraire, la CMS indique clairement que l'initiative s'adresse aux adultes de moins de 65 ans qui ne sont pas couverts par les catégories traditionnelles de Medicaid et que «(o) les adultes à faible revenu, les enfants, les femmes enceintes, les personnes âgées et les personnes handicapées ne seront pas directement affectés. «L'initiative est destinée aux États qui n'ont pas encore accepté l'extension ACA Medicaid, bien que la lettre demande aux États qui mettent déjà en œuvre des extensions Medicaid en vertu de l'article 1115 d'arrêter ces démonstrations et de les restaurer en tant qu'expériences HAO. Il convient également de souligner que La Cour suprême des États-Unis a rendu l'expansion de Medicaid facultative, les États qui ont élargi Medicaid à travers le processus de modification du plan de l'État pourraient décider de se retirer et de demander des exemptions pour devenir des États HAO.

Un modèle sophistiqué

La question de savoir si un État qui a déjà étendu Medicaid voudrait participer à l'expérience HAO est une question de politique distincte. Le nombre d'États passant au statut HAO est susceptible d'être très limité, car l'initiative est particulièrement complexe. Ces complications se produisent de deux manières. Tout d'abord, CMS a un vif intérêt à essayer le "Packaged Drug Abandonment Set" (HAO Fact Sheet Term), une sorte de rêve de fièvre pour chaque idée publiée au cours des trois dernières années pour réduire Medicaid à partir de 2017. Mars Par lettre. : Supprime les propriétés de sécurité du réseau de sécurité de l'application; restriction d'enregistrement; augmenter les primes et partager les coûts et définir les périodes de défaut; avantages réduits (y compris les médicaments sur ordonnance); Mettre en place des règles de travail «engagement communautaire»; et la suppression des normes d'éligibilité pour l'accès aux soins gérés Medicaid et le réseau de prestataires. Selon le HAO, Medicaid pour les adultes les plus pauvres qui n'ont aucune affiliation avec le programme traditionnel renaîtra en tant que couverture commerciale, avec des primes, un partage des coûts élevé et des prestations réduites. Il y aura de nombreuses restrictions sur l'admissibilité; les avantages seront moindres; le fardeau sur la poche sera plus élevé. Ces modifications permettront non seulement de réduire la couverture, mais aussi d'accroître l'expérience des États membres en matière de charges administratives pour garantir la conformité. Il n'est pas clair si la CMS exigera que les États HAO soient «tous» ou si l'agence leur permettra toujours de choisir parmi un menu d'éléments de conception de programme proposés.

Deuxièmement, les États expérimentaux HAO devront fonctionner dans des limites de financement fédérales strictes – un plafond par habitant, ou, si l'État le souhaite, éventuellement (après une période d'essai initiale de deux ans), un plafond commun qui agit comme un fonds annuel fixe. à retirer. Rien dans la nature complexe du flux actuel de fonds entre les gouvernements fédéral et des États ne sera modifié par la démonstration HAO. En fait, la CMS souligne que le financement HAEA pour Medicaid «continue à affluer vers les États comme il le fait aujourd'hui; rien dans cette lettre ne modifie la nécessité pour les États de déposer des réclamations qui reflètent les dépenses réelles de l'État afin d'être éligibles aux fonds fédéraux compatibles. En d'autres termes, les États HAO mèneront une expérience de refonte fédérale sophistiquée de Medicaid avec des règles de financement strictes qui leur permettront d'augmenter les coûts au-dessus du budget de l'expérience. Bien sûr, toutes les expériences de Medicaid Chapter 1115 sont basées sur le principe de la «neutralité budgétaire», selon laquelle les coûts expérimentaux totaux sont fixes, mais historiquement, le calcul et l'ajustement de ce montant ont fourni une flexibilité pour les démonstrations qui fonctionnent avec des budgets relativement généreux. CMS élimine efficacement cette flexibilité.

Changement limité dans la population de démonstration

À première vue, le HAO peut sembler suivre la tradition des bourses d'études Medicaid, qui ont fait l'objet de nombreux débats depuis des décennies et d'une activité législative intense et périodique, plus récemment en 2017. Mais HAO est mieux compris comme un moyen de tester un modèle de population beaucoup plus limité de l'expansion de l'ACA pour adultes Medicaid, c'est-à-dire les adultes à faible revenu et en âge de travailler qui ne sont pas admissibles à Medicaid en vertu des règles traditionnelles du programme. Enfin, bien sûr, le modèle peut également tester le plafond de dépenses global de Medicaid. Mais même si le président était élu pour un second mandat, la manifestation HAO ne devrait pas devenir une plus grande rampe de lancement. Les adultes en bonne santé qui se concentrent sur l'expérience ne représentent que 19 pour cent de tous les coûts de Medicaid. La partie la plus chère de Medicaid implique la prise en charge des personnes âgées ou handicapées qui ne sont pas soumises à l'expérience. Les propositions concernant le régime de subventions Medicaid rencontrent systématiquement un scepticisme et une résistance écrasants, car les dépenses Medicaid par habitant sont déjà faibles; il y a donc peu de possibilités de réduire les coûts en réduisant la couverture ou l'accès. Medicaid est un poste budgétaire important, non pas en raison des coûts incontrôlés par habitant, mais en raison des nombreuses fonctions de filet de sécurité qu'il remplit, telles que les soins de longue durée et le soutien aux hôpitaux et cliniques desservant les communautés les plus pauvres. . Tout d'abord, Medicaid est grand en raison du grand nombre d'étudiants inscrits – entre Medicaid et le programme d'assurance maladie pour enfants – plus de 70 millions.

Intérêt de l'État à poursuivre HAO

Il semble que plusieurs États pourraient être intéressés par de nouvelles démonstrations. Le gouverneur de l'Oklahoma, Kevin Stitt, qui est apparu avec Verma lors de l'événement annonçant le HAO, a déclaré que son état serait le premier à faire pression pour que ces recommandations étendent la nouvelle marque Medicaid. En prévision de changements dans la politique de l'administration, novembre Le Tennessee a demandé une exemption de subvention. L'Alaska a également exprimé son intérêt pour une approche alternative et restreinte de l'expansion de Medicaid. D'autres États qui pourraient être intéressés pourraient perdre des quantités importantes de revenus fédéraux si la règle récemment proposée par l'administration pour le financement de Medicaid est mise en œuvre. Cette règle impliquerait de nouvelles restrictions sur le financement fédéral, limitant les sources de financement que les États peuvent utiliser pour couvrir une partie des coûts de leur programme, tout en limitant l'utilisation des suppléments d'État aux hôpitaux "filet de sécurité" et autres établissements qui s'occupent de manière disproportionnée des pauvres et des personnes non assurées. . Si les États perdent leur capacité à financer les soins aux personnes démunies par le biais de méthodes de paiement indirect, ou si leur capacité à le faire diminue considérablement, les États à forte population non assurée, comme la Floride et le Texas, peuvent être intéressés par des manifestations HAO.

Permettre aux États de changer les éléments clés de Medicaid

L'initiative HAO permettrait aux États de modifier fondamentalement les éléments clés de Medicaid. La lettre contient un tableau de six pages énumérant plus de 40 dispositions de la loi fédérale sur Medicaid qui peuvent être levées pour mettre en œuvre ces changements.

Admissibilité et acceptation

Une nouvelle variante de couverture expérimentale. HAO se concentre sur la fourniture d'une couverture aux adultes de moins de 65 ans qui sont admissibles à Medicaid pour des raisons autres que l'invalidité ou les services et le soutien à long terme, et ne sont pas couverts par le plan de l'État. En d'autres termes, l'initiative vise à inclure une nouvelle option de couverture expérimentale pour les deux États qui ont étendu Medicaid en utilisant le plan d'État standard et ceux qui choisissent de remplacer l'extension conventionnelle par des démonstrations HAO, ainsi que pour les États qui ont déjà 1115 démonstrations d'extension d'éligibilité et une volonté de transition. au choix de HAO. Le HAO dit que 90% de ceux qui choisissent de couvrir l'ensemble de l'équipe de développement ACA pour adultes Medicaid (adultes âgés de 18 à 64 ans qui gagnent jusqu'à 138 pour cent du niveau de pauvreté fédéral et qui ne répondent pas aux critères Medicaid selon les règles traditionnelles). ils restreignent l'admission en obligeant les bénéficiaires à payer des cotisations et / ou du travail. Les États qui choisissent d'inclure seulement une fraction des adultes (par exemple, les adultes avec seulement 100% du niveau de pauvreté fédéral, les parents à faible revenu et les adultes ayant certains problèmes de santé tels que la dépendance aux opioïdes ou le VIH / sida) seront éligibles. au financement fédéral uniquement au taux de contribution fédéral traditionnel (c.-à-d. 50 pour cent à 77,76 pour cent). Selon la brochure HAO accompagnant la lettre, les États qui choisissent de couvrir moins que l'ensemble de la population d'expansion d'ACA Medicaid auront la liberté d'utiliser des règles d'admissibilité au revenu variables pour des populations spécifiques (par exemple, les adultes utilisant des opioïdes ou le VIH / SIDA) et de fixer des plafonds d'inscription tels option non disponible pour les États souhaitant payer le tarif Medicaid 90/10.

Abondance des restrictions d'éligibilité autorisées. D'autres restrictions d'admissibilité admissibles sont nombreuses et sont en fait encouragées dans la lettre. Les États HAO peuvent éliminer la fonction principale du réseau de sécurité de Medicaid – la possibilité d'inscrire des individus à la demande – et de fixer une période d'attente en fixant une date d'éligibilité réelle au premier mois complet après l'approbation de l'assurance. Les États HAO peuvent choisir de ne pas fournir une autre protection d'éligibilité au filet de sécurité Medicaid – éligibilité rétroactive au moins trois mois avant la date de la demande. Actuellement, de nombreux États refusent l'admissibilité rétrospective, bien que plusieurs pays aient récemment changé de cap et rendu la protection rétrospective à au moins certaines populations. La CMS note également que les États peuvent renoncer à l'exigence d'éligibilité à l'hôpital ACA, qui prévoit au moins une admissibilité temporaire aux soins hospitaliers. De plus, bien que les États HAO soient censés satisfaire aux exigences d'admissibilité de Medicaid en temps opportun, ils seront autorisés à modifier leur système de renouvellement de 12 mois avec des changements plus fréquents des délais pour permettre un suivi plus étroit de l'admissibilité.

Bénéfices

Modèle d'assurance commerciale. Le formulaire de prestations HAO vise à remplacer le modèle traditionnel d'assurance commerciale Medicaid Benefits qui couvre l'ensemble des besoins en soins préventifs, aigus et de longue durée. La couverture HAO sera liée à la norme des prestations de santé de base (EHB) de l'ACA régissant les marchés individuels et en petits groupes. Comme pour les avantages substantiels pour la santé, les États auront la possibilité de déterminer les détails de la couverture s'ils couvrent 10 classes de prestations EHB et respectent les règles très basiques d'EHB. Les États peuvent également spécifier des limites de couverture plus strictes que celles actuellement autorisées par Medicaid. La CMS déclare qu'elle renonce à l'obligation d'interdire les transports d'urgence ainsi que les examens et diagnostics et traitements précoces et périodiques (EPSDT) pour les enfants âgés de 19 et 20 ans, qui fournissent des informations complètes sur la santé physique et mentale ainsi que la vision complète, les soins dentaires et l'audition soins aux jeunes adultes. Le package EHB n'est pas très proche de l'EPSDT. Les États HAO continueront d'être soumis aux exigences fédérales de parité en matière de santé mentale, mais 1115 ne le fait pas. Le secrétaire du HHS n'est pas autorisé à déroger aux lois sur les droits civils dans la conduite des expériences de la section 1115.

Médicaments sur ordonnance. Un aspect clé des avantages de l'expérience HAO, dont l'agence discute beaucoup, est la couverture des médicaments sur ordonnance. Les États HAO seront autorisés à utiliser l'approche du «marché de l'assurance maladie commerciale» pour l'assurance, qui peut inclure une formulation restrictive plutôt que la méthodologie ouverte de Medicaid. Cependant, CMS exigera des fabricants dont les médicaments sont sélectionnés pour des médicaments restrictifs qu'ils continuent de payer les remises requises par la loi fédérale sur les remises Medicaid. La combinaison – une prescription étroite de médicaments sur ordonnance couplée à une obligation continue de se conformer aux remises statutaires de Medicaid – est essentiellement une approche que CMS a refusé d'autoriser dans le programme de démonstration du Massachusetts Chapter 1115. Parce que l'industrie pharmaceutique a toujours soutenu que la justification politique des remises Medicaid est sa relation statutaire avec un accès illimité au marché Medicaid, il est sûr de supposer que cet aspect de l'initiative HAO provoquera automatiquement une controverse. La CMS déclare que les États HAO devraient inclure «pratiquement tous» les médicaments pour le traitement des troubles de santé mentale et de toxicomanie ainsi que les médicaments antirétroviraux, mais le terme «pratiquement tous» n'est pas défini.

Autorisation de supprimer la couverture FQHC et les règles de paiement spéciales. Les États HAO ne seront pas tenus de couvrir les services fournis par les centres de santé fédéraux (FQHC) qui desservent actuellement l'un des six bénéficiaires de Medicaid. En vertu de la loi Medicaid, la méthodologie de paiement FQHC utilise une approche basée sur les collisions et le “ taux de paiement prospectif (PPS) '', et dans de nombreux États, les centres de santé et les agences gouvernementales ont développé des modèles de paiement alternatifs qui incorporent des approches basées sur la valeur telles que les avantages globaux et les incitations à la performance. Les États HAO seront autorisés à adopter une stratégie de paiement alternative pour le FQHC en consultation avec le FQHC, comme l'exige la loi actuelle. Cette modification permettra aux États de passer à une autre structure de paiement sans consulter les fournisseurs concernés; ainsi, la FQHC pourrait effectivement perdre la capacité d'exprimer officiellement son point de vue afin de changer la structure de sa principale source de revenus.

Contributions et partage des coûts

Suppression des limites de courant. Comme pour les autres démonstrations de la section 1115, à l'initiative de HAO, CMS renonce à la contribution légale de Medicaid et aux restrictions de partage des coûts dans la limite de 5% sur les revenus directs des ménages sur une base mensuelle ou trimestrielle. Les personnes soumises à des exigences de contribution et de partage des coûts accrues peuvent être suspendues du paiement de Medicaid. Il n'y aura pas de contribution et de partage des coûts accrus pour les bénéficiaires tribaux ainsi que pour ceux qui ont besoin d'un traitement pour un trouble lié à l'usage de drogues ou qui vivent avec le VIH.

Soins gérés

Sécurité alternative du réseau et protections d'accès. La CMS exhorte les États HAO à abandonner les garanties réglementaires existantes pour la disponibilité des soins gérés par Medicaid et l'adéquation du réseau de prestataires, et à adopter des approches "d'éligibilité, de soins et d'accès aux services alternatifs" basées sur des "preuves raisonnables de l'accès des patients aux soins" et la satisfaction. "La discussion de la CMS sur ce que ces alternatives peuvent être est vague; l'agence suggère d'utiliser des" outils d'accès direct "qui" répondent aux normes imposées par l'État. "Les États HAO seront également libres de modifier les contrats de soins gérés sans supervision fédérale préalable.

Systèmes alternatifs de prestation du secteur privé. Les États HAO peuvent "proposer une approche alternative à leur système de livraison qui utilise des marchés d'assurance privés ou des programmes d'assurance développés dans le cadre de l'exemption supplémentaire 1332 applicable". La référence à la clause de non-responsabilité 1332 indique probablement la volonté de la CMS d'autoriser les États à utiliser les fonds Medicaid pour acheter un régime d'assurance privé, similaire à ce que fait l'Arkansas, mais il est probable que sans règles de couverture liées à la démonstration de l'Arkansas, il n'y a probablement aucun service couvert par des régimes privés.

Rapports de qualité et fiabilité actuarielle. Les États HAO seront tenus de déclarer un ensemble d'indicateurs de performance clés pour les adultes et de s'engager à «faire rapport trimestriellement sur les indicateurs de performance en cours (y compris les indicateurs liés à l'accès) sélectionnés par la CMS» ainsi que «les preuves de l'expérience des soins de santé des bénéficiaires, y compris l'accès en temps opportun et les obstacles aux soins. Le CMS renonce également à l'exigence de vérifier les taux de paiement de la crédibilité actuarielle et permet aux États de démonstration de remplacer «d'autres méthodes pour garantir la crédibilité actuarielle». Selon les lignes directrices, une alternative à un examen fédéral indépendant est une méthode qui comprend un certificat actuariel montrant que les taux sont conformes au Guide de conception des cours de la CMS et publiant les taux avant le début de la période de notation.

Audiences équitables

Modifications non spécifiées des garanties pour une procédure régulière. Le droit à un procès équitable en vertu de la loi Medicaid a une base constitutionnelle, décrite pour la première fois en 1970. Dans le cas historique Goldberg c. Kelly. Ces droits comprennent la notification préalable de l'action et un procès équitable et en temps opportun, avec des garanties d'une procédure régulière telles qu'un officier impartial, le droit de voir et de présenter des preuves et une protection contre la perte d'avantages jusqu'à ce qu'une décision finale soit prise. Compte tenu de ces vastes paramètres, les États HAO peuvent demander des dérogations pour «améliorer ces processus». Les instructions ne précisent pas quels pourraient être ces processus alternatifs.

Financement et épargne générale

Les questions deviennent particulièrement complexes dans la section du financement des recommandations.

Sans neutralité budgétaire

La CMS réitère tout d'abord que toutes les 1115 manifestations sont soumises aux principes de neutralité budgétaire énoncés dans les recommandations précédentes de la CMS. Cependant, lorsque HAO s'écarte complètement des politiques actuelles, il oblige les États à agir pendant la manifestation, bien en dessous le montant des coûts fédéraux qu'ils encourraient s'ils acceptaient simplement d'étendre Medicaid comme l'exige la loi. Selon les directives HAO, sauf dans le cas des «contributions d'épargne annuelles» que les États peuvent gagner s'ils acceptent un plafond brut, «les démonstrations doivent être fournies avec des démonstrations approuvées en utilisant la méthode du cumul annuel ou du plafond par habitant (obligatoire) ). ses programmes sous ces plafonds et supportent le risque de dépenses supérieures au plafond annuel. "

En fixant un «seuil de neutralité budgétaire annuel», la CMS propose une approche qui sera bien connue de ceux qui suivent le débat en cours sur les subventions conjointes. L'agence utilisera les dernières données disponibles sur huit trimestres pour déterminer le montant de l'année de base. Ce montant sera échelonné pour chaque année de démonstration, selon la méthodologie de calcul des tendances de l'agence. Pour les États par habitant, le taux de croissance annuel sera basé sur des taux de croissance inférieurs à ceux des programmes Medicaid de l'État au cours des cinq dernières années, ou CPI-M. Pour les États souhaitant assumer un plafond mondial, les estimations de tendance seront un peu plus généreuses – la valeur la moins élevée par rapport au taux de croissance historique de cinq ans de l'État, ou IPC-M + 0,5%. La CMS souligne cependant que les États opérant sous un plafond mondial n'effectueront aucun ajustement en raison de l'augmentation du nombre d'étudiants; comme indiqué ci-dessous, les ajustements d'admission seront négociés.

Couverture totale et économies totales

Les États HAO devront dépenser "au moins" 80% du plafond global par an ou disposer d'un budget inférieur pour l'année prochaine. Ainsi, les recommandations de la CMS indiquent qu'un État opérant sous les 50 millions de dollars 40 millions de dollars devront être dépensés. USD ou encourir un plafond. L'Etat dépensant plus que le montant autorisé de la contribution fédérale sera sur la différence.

Pour inciter les États à évoluer vers des plafonds de dépenses totaux, la CMS offre des économies totales. Cependant, mesurer l'absurdité est (1) une méthodologie pour déterminer si un État est éligible aux prestations; (2) CMS détermine comment les économies brutes peuvent être dépensées; et (3) le montant que les États membres devront dépenser sur leurs propres ressources pour bénéficier de l'épargne globale. Pour obtenir des économies globales, les États devront fournir des données montrant que l'accès et la qualité restent au niveau de l'année de référence ou au-dessus, ainsi que des preuves d'amélioration des performances. Les États qui maintiennent leurs résultats recevront 25% des économies fédérales; prétend représenter 75 ans de réalisationsdes milliers centile ou 3 pour cent une amélioration de sept des 12 performances requises entraînera également une augmentation de 12,5%. économies totales. Les États démontrant une amélioration encore plus grande peuvent récolter jusqu'à 50% des économies fédérales.

Le CMS supervisera les dépenses des économies brutes des États HAO et déterminera que les coûts de l'État seront payés à un taux généralement appliqué aux dépenses médicales de l'État. Par exemple, si le pourcentage normal de l’aide médicale fédérale (FMAP) d’un État est de 50%, 50% des dépenses totales de l’État pour les activités approuvées seront à la charge de l’État lui-même, en utilisant des sources de financement approuvées. Les États HAO seront également autorisés à couvrir les futures économies brutes jusqu'à un maximum de trois ans.

Dans l'exemple hypothétique d'un CMS qui explique la co-épargne, il montre à quel point l'offre est limitée. Selon la situation hypothétique, l'État couvre tout le développement de la population avec un plafond de dépenses annuel total de 60 millions de dollars. USD (donc elle peut recevoir une prestation fédérale au taux correspondant de 90%). Mais cette année-là, l'État ne dépense que 50 millions de dollars. Les économies totalisent donc 10 millions de dollars, dont 9 millions proviennent du gouvernement fédéral et 1 million de l'État. L'État pourrait potentiellement réclamer 4,5 millions de dollars. USD (50 pour cent de toutes les économies fédérales) en fonction de ses performances mesurées par la formule CMS. Pour être réellement admissible à ces fonds (qui ne seraient éligibles à l'admissibilité fédérale que sur le FMAP traditionnel de l'État), un État qui a 60% de ses matches fédéraux réguliers devra encore lever 3 millions de dollars. En d'autres termes, un État ne peut prétendre à des économies totales sur les réinvestissements approuvés par la CMS que s'il paie une partie de ses nouvelles affaires dans le cadre du FMAP régulier, plutôt que la contrepartie fédérale améliorée de 90% conçue pour couvrir la population d'expansion de l'ACA Medicaid. En plus de pouvoir prétendre à des économies globales, l'État devrait maintenir les coûts encore plus bas qu'il ne le permettrait sous un plafond de financement fédéral strict, qui est calculé à un taux de croissance annuel qui peut être inférieur à l'expérience réelle de l'État et indépendamment de l'inscription. changements.

En outre, des données détaillées sur les coûts et les performances de démonstration de HAO doivent être fournies au CMS pour déterminer si l'État est éligible à des économies globales. Ces informations ne sont pas disponibles instantanément. Cela peut prendre des années à la CMS et à l'État pour avoir les données dont ils ont besoin pour comparer les coûts et les résultats de l'État pour les mesures d'accès et de qualité; ainsi, les États HAO ne peuvent pas utiliser d'épargne brute tant que leurs démonstrations ne sont pas terminées. Il est peu probable que l'état proche de la fin de la première démonstration HAO dispose de suffisamment de données pour prendre une décision éclairée sur une éventuelle mise à niveau ou personnalisation. Le retard dans la collecte des informations requises annulerait la valeur expérimentale de la démonstration.

Cap cap per capita

Les États travaillant par habitant ne pourront pas participer à l'épargne brute. Un plafond par habitant distinct sera calculé pour chaque groupe d'éligibilité en divisant le coût total de chaque groupe pour l'année précédente par le nombre réel de personnes inscrites dans ce groupe au cours de cette période. Le plafond total par habitant est déterminé en utilisant un montant de base recalculé pour l'année de démonstration, en multipliant chaque montant de base tronqué par le nombre de participants dans l'année de démonstration respective, puis en ajoutant les montants pour chaque groupe de population. Les dépenses par habitant supérieures au plafond ne seront pas admissibles au financement fédéral.

Exigences en matière de données d'État

Les États souhaitant participer à HAO doivent prouver qu'ils disposent de données fiables sur l'éligibilité, l'enregistrement et les demandes de remboursement de Medicaid. Si l'État n'est pas en mesure de le faire, le CMS fournira un support technique pour combler les lacunes de données et maintenir l'exactitude des données tout au long de la démonstration. Comme lors des discussions précédentes sur les blocs de subventions, la CMS précise quels types de coûts seront et ne seront pas inclus dans le calcul de la valeur plafond fédérale. Par exemple, les prestations gouvernementales payables dans le cadre du programme de paiement d'hospitalisation («part disproportionnée») de Medicaid (DSH) ne seront pas incluses. Cependant, d'autres types d'avantages du prestataire, y compris les paiements transitoires que l'État charge ses prestataires de services de maintenance dirigée d'effectuer sur certaines parties du réseau du prestataire de services, seront inclus dans le calcul dans la mesure où ces avantages peuvent être distribués à des fins de démonstration. la population. Les suppléments de paiement "temporaires" approuvés par la CMS, basés sur les institutions de démonstration existantes telles que les démonstrations de réforme du système de livraison de Medicaid lancées sous le président Obama, ne seront pas inclus. Le CMS permet également d'ajuster les avantages des «circonstances extraordinaires» afin de refléter le «paysage dynamique des soins de santé» dans lequel les programmes d'État Medicaid opèrent. Par conséquent, l'agence «donnera aux États la possibilité de mettre à jour une démonstration approuvée de HAO pour tenir compte de tout changement dans les coûts prévus ou la participation à l'année de démonstration en cours en raison de circonstances imprévues indépendantes de la volonté du gouvernement, telles que la crise de santé publique. ou événement économique majeur. «La date à laquelle CMS recevra ces informations et apportera ces modifications n'a pas été annoncée; indépendamment du fait que l'agence est prête à ajuster le plafond en temps réel, et ne sera pas traitée en cas d'urgence.

Surveillance fédérale

Alors que les États HAO auront suffisamment de flexibilité pour fonctionner en dehors des règles habituelles de Medicaid concernant l'admissibilité, la couverture et l'accès de l'État aux soins, ils seront également soumis à un examen plus strict et à une surveillance rigoureuse. En particulier, chaque État HAO est censé participer aux tests d'intégrité du programme, développer et mettre en œuvre ce que l'agence appelle une stratégie de qualité, et développer et mener des évaluations de démonstration intermédiaires et sommatives.

Intégrité du programme

Pour protéger l'intégrité fiscale du programme Medicaid, CMS s'attend à ce que les États qui demandent l'approbation des démonstrations HAO se conforment à la dernière politique d'intégrité du programme CMS régissant l'admissibilité, le paiement, la participation des fournisseurs, etc. Les directives de la CMS soulignent en particulier l'importance de déterminations précises de l'admissibilité pour les groupes de démonstration HAO, qui couvriront 90 pour cent des coûts du programme. Concours fédéraux. Kitaip tariant, CMS pabrėžia, kad didžiulė valstybinių „Medicaid“ išlaidų, susijusių su federaliniais standartais, kontrolė eina į priekį, net jei valstijos gali sušvelninti tam tikrus programos reikalavimus, siekdamos sušvelninti tinkamumą, aprėptį ir išlaidas. Ironiška, kad daugelis pakeitimų, kuriais siekiama suteikti valstybės lankstumo, pavyzdžiui, skirtingos finansinio tinkamumo taisyklės skirtingiems tinkamumo pogrupiams, papildomi priemokų ir išlaidų dalijimosi mokėjimo reikalavimai bei nauji aprėpties apribojimai, galėtų padaryti demonstracijas sudėtingesnes. faktas, dažnai pažymimas Medicaid darbo eksperimentų kontekste.

Kokybės stebėjimas ir vertinimas

Kokybės paskatos yra pagrindinė tema, nagrinėjama HAO rekomendacijose. Paskatomis siekiama užtikrinti, kad valstybės narės nenaudotų savo naujojo lankstumo, siekdamos apriboti asmenų patekimą į šalį ir pabloginti priežiūros kokybę, taip pat siekdamos nustatyti valstybių bendrų santaupų dalį. Kokybiškas veiklos stebėjimas bus taikomas visoms HAO valstybėms, neatsižvelgiant į tai, ar demonstracijos vyksta per mokestį už paslaugą, ar valdomose priežiūros sistemose. Tikimasi, kad HAO demonstracijose dalyvaujančios valstybės parengs ir prižiūrės demonstracinių dalyvių rašytines strategijas, susijusias su prieiga, priežiūros kokybe ir sveikatos rezultatais.

CMS taip pat tikisi, kad HAO valstybės pateiks ataskaitas apie tęstinius veiklos rodiklius, susidedančius iš 13 rodiklių, kuriuos tikimasi pranešti agentūrai ir paskelbti savo tinklalapyje kas ketvirtį. Remiantis gairėmis, šią ataskaitą būtina „kuo greičiau žinoti, ar vienas ar keli demonstravimo elementai neigiamai veikia naudos gavėjų prieigą prie priežiūros … kad būtų galima atlikti reikiamus pakeitimus“. Šie rodikliai skirstomi į vieną iš keturių kategorijų: įtraukimas; susilaikymas; prieiga prie priežiūros; ir finansų valdymas.

Vertinimas yra pagrindinis HAO demonstracijų komponentas, kaip to reikalauja įstatymai. Tačiau, kaip ir darbo eksperimentų atveju, CMS nenurodo, kad HAO demonstracijos patvirtinimas priklausys nuo įvertinimo projekto su pradine linija, pagal kurią bus galima įvertinti pokyčius laikui bėgant.

Valstybių skatinimas pereiti prie esamų 1115 demonstracijų

Gavę patvirtinimus pagal įstatymų numatytą įspėjimo ir komentarų pateikimo periodą, HAO demonstracijos iš pradžių gali vykti penkerius metus, o pasibaigus demonstracijai – atnaujinti, jei valstybė taip pasirinks. Consistent with current 1115 waiver policy, states must submit implementation plans within 90 days of approval. As noted, CMS is encouraging states that already operate separate Section 1115 demonstrations covering HAO populations to undertake an “orderly close-out” and transition to HAO. Whether CMS will actively pressure states to do so (for example, by not approving renewals or modifications of existing demonstrations unless a state switches to the HAO model) remains to be seen. CMS appears to encourage switching, noting that within some parameters– which the guidance leaves unclear–it may allow states to alter certain aspects of their demonstrations without prior approval. The only clearly stated guardrail with respect to experimental modifications without CMS approval appears to be the requirement that a state consult with CMS and provide public notice in the case of modifications that have the potential to “substantially impact enrollment.” The term “substantially impact” is not defined. CMS also notes that if a modification is likely to impact enrollment (without saying how an assessment might be made or what factors would be considered), it will work with the state to “determine whether an adjustment in the aggregate or per capita cap initially approved may be required” or if new authority is needed. Changes that could impact beneficiaries, plans, providers or other stakeholders are subject to at least 60 days advance public notice and “meaningful opportunity to comment.” The specifics of the comment process are not defined.

A Host Of Questions

The HAO demonstration guidance raises a host of legal, policy, and implementation questions. Here are some of the most important:

Does CMS have legal authority to waive Medicaid entitlement and allow enrollment caps using 1115(a)(2) authority?

Can CMS alter the basic legal entitlement to Medicaid and allow states that do not pursue the full ACA eligibility expansion to impose enrollment caps? The agency may believe that by framing its approval powers in a slightly new way, it has the authority to do so. As Andy Schneider has observed, CMS cites Section (a)(2) of the 1115 statute as the legal basis for HAO demonstrations. This subsection authorizes the HHS Secretary to spend federal Medicaid funds on projects that otherwise would not be permissible activities because they are not being undertaken pursuant to the Medicaid state plan. The CMS guidance emphasizes that HAO experiments operate as demonstrations outside the scope of a participating state’s state Medicaid plan, and thus in effect, are entirely new programs with requirements that depart from Medicaid in certain fundamental ways. CMS appears to be trying to portray HAO experiments as something other than Medicaid–essentially shadow programs that may run alongside Medicaid  and are not simply modifications of HAO states’ Medicaid plans.

The problem with this reasoning is that expressly relying on spending authority under 1115(a)(2) nevertheless does not permit the HHS Secretary to spend federal funds in ways that depart from Medicaid’s core objectives, which provide the ironclad standard applicable to any 1115 demonstration. Whatever its form, an 1115 Medicaid demonstration cannot go forward unless the Secretary determines that it promotes Medicaid’s core purpose–to provide medical assistance to eligible populations. In order to justify the use of spending caps, CMS argues for recognition of another core purpose – helping state Medicaid programs achieve financial sustainability. Yet arbitrarily capping the federal contribution may have the opposite effect; indeed, fixed per capita or aggregate caps that hold annual growth rates below the amount of funding needed to make a Medicaid program viable may directly threaten sustainability.

To strengthen its justification for departing in such a fundamental way from Medicaid program and financing rules, the guidance attempts to differentiate people eligible for Medicaid through HAO from those eligible for traditional Medicaid under state plans. CMS effectively attempts to argue that HAO is not Medicaid and thus can operate with completely different funding and  programmatic structures, one of which is a cap on enrollment that ends the entitlement to coverage among eligible people.

There are two clear problems with this effort to differentiate HAO from Medicaid. First, if a state HAO demonstration runs into a major funding shortfall, the reverberations could be felt across the entire covered population, whether eligible under the state plan or HAO. Second, HAO is hardly walled off from a state’s traditional program; indeed, CMS makes clear that state Medicaid agencies will operate HAO demonstrations using state and federal Medicaid administrative financing to support program operations. The two systems run alongside one another and are inextricably intertwined from an operational point of view.

Indeed, the real “tell” here may be that CMS exempts state Medicaid administrative expenditures from the HAO cap, which underscores the point that HAO is actually a Medicaid program operating under demonstration parameters. In short, it is not clear that calling this an 1115(a)(2) demonstration rather than one carried out under 1115(a)(1) makes any difference in terms of the legality of the experiment. The terms of the statute seem to suggest that the HHS Secretary is empowered to spend money under 1115(a)(2) only for experiments for which waivers have been granted under 1115(a)(1). Nothing about citing 1115(a)(2) as the basis for federal action can reinvent a Medicaid demonstration as something else entirely, and nothing about relying on 1115(a)(2) excuses the Secretary from having to satisfy the overall requirements of Section 1115.

Thus, although CMS argues that it somehow acquires additional powers to alter federal Medicaid law by treating the experimental population as legally separate, in fact, HAO remains a modification of federal Medicaid requirements, with basic program features waived under the authority of 1115(a)(1). Indeed, 1115(a)(1) and (a)(2) are joined together by the word “and;” that is, Section 1115 empowers the Secretary to waive Medicaid program rules et allow a state to claim federal funding for a demonstration that departs from normal rules. From a legal perspective, it is not clear what CMS gains by citing its spending authority under 1115(a)(2) rather than its power to modify normal program requirements under 1115(a)(1).  The demonstration must still further Medicaid objectives.

Can CMS cap federal Medicaid spending?

The guidance allows states to convert Medicaid funding for certain populations from an open-ended entitlement to an aggregate or per capita cap. This change also triggers legal questions that have yet to be resolved. Rachel Sachs and Nicole Huberfeld have argued that using Section 1115 to establish an aggregate cap would require waiving section 1903 of the Medicaid statute. Section 1903 covers the federal government’s obligation to pay a percentage of a state’s Medicaid spending, i.e., the FMAP rate. However, Section 1115 (a)(1) does not include the power to waive Section 1903, and even assuming that the administration proceeds under Section 1115(a)(2), it is nonetheless inviting states to operate experiments using the same machinery they use to run Medicaid. Thus, the Secretary simply may lack the power to impose an arbitrary spending cap that is unrelated to actual or projected state experience.

How will the HAO demonstration’s benefits be weighed against the risks?

Before a state takes up the administration’s offer to extend Medicaid to new populations—and subject them to premiums, increased cost sharing, enrollment caps, the loss of retroactive and presumptive eligibility, waiting periods for coverage, reduced benefits, and the loss of access safeguards—principles of statutory and administrative law compel the Secretary to weigh the benefits against the risks. The risk here is that beneficiaries could gain health coverage in name only, under an experimental design that appears to offer medical assistance when in fact it does not. There is a real question, therefore,  about when an experiment may be so restrictive and may have eliminated so many of Medicaid’s essential eligibility, benefit and coverage features that it can no longer be said to promote Medicaid’s core purpose of extending “medical assistance” to eligible populations. The concept of medical assistance, as  defined under federal Medicaid law, has real meaning – comprehensive coverage with only nominal cost-sharing for people whose poverty and health vulnerability necessitate the added protections of a true safety-net insurer. Does the HAO experiment so fundamentally depart from Medicaid principles that it no longer can be considered a legitimate use of demonstration powers? On the other hand, to the extent that states that have not adopted the ACA Medicaid expansion use HAO to extend at least limited Medicaid coverage under restrictive eligibility rules, HAO arguably could be viewed as promoting program objectives.

Concluding Thoughts

The HAO demonstration opens a new phase in Section 1115 experimentation, one that appears to push 1115 beyond previous flexibility and innovation limits. The design of the demonstration raises the question of whether, under its terms, the poor will gain enough to make it a valid use of Section 1115 powers. To the extent that states that until now have refused to expand Medicaid decide to participate in HAO, the demonstration could mitigate the terrible impact of being uninsured. Only time will tell if states pursue the HAO option and if so, what results they achieve. Absolutely crucial will be strong evaluations of how HAO demonstrations perform for the people they serve compared to Medicaid’s performance in the areas of eligibility, coverage, and access under normal program conditions.

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