Assurance maladie du Rajasthan: la fraude est allégée grâce à des chèques Aadhaar obligatoires, une plainte des assureurs ◄ mutuelle entreprise

Qu’est-ce que l’assurance professionnelle ?
L’assurance responsabilité civile professionnelle (RC Pro) est un type d’assurance qui couvre les préjudices matériels ainsi qu’à corporels provoqués par un geste professionnel, que ce soit sur votre lieu de travail ou d’une mission.

Elle prend en charge les dommages causés à des tiers, qu’ils soient liés pendant une relation contractuelle (clients, partenaires, fournisseurs) ou bien non et garantit les :

corporels ;
matériels ;
immatériels.
Cette formule très complète donne l’opportunité aux bâtisseur de regrouper différentes aisance en une seule. Elle offre des garanties essentielles cependant aussi des sélection complémentaires que chacun peut souscrire selon spécificités de sa profession. En effet, chauffeur de taxi, boulanger ou pharmacien ne sont pas soumis aux mêmes risques et n’ont donc pas les mêmes besoins.

Qui est concernée parmi l’assurance prostituée ?
L’assurance prostituée n’est pas obligatoire sauf pour les profession réglementées et pourquoi pas libérales telles que :
les avocats ;
les huissiers ;
agents immobiliers ;
les constructeur ;
les condition médicales ;
les comptables ;
agents généraux d’assurance ;
les ouvrier du bâtiment.
Que couvre l’assurance prostituée ?
L’assurance responsabilité civile prostituée prend en charge l’indemnisation des troisième en d’accident causé par :

une erreur ;
une faute ;
une courage ;
une négligence ;
l’un de vos employés ainsi qu’à sous-traitants ;
vos locaux ;
un animal vous appartenant ;
votre matériel professionnel.
Notez que l’assurance pro couvre aussi votre activité et vos biens experts en d’incendie, de dégât des eaux, de catastrophe naturelle, de vol ou bien de vandalisme.

Grâce à de nombreuses demandes de remboursement, la prime versée à chaque famille a été multipliée par 3,5, passant de 370 roupies au cours des deux premières années à 1 263 roupies pour le moment.

Les paiements de l'assurance maladie au Rajasthan, dirigés par le gouverneur Bhamashah Swashthya Bima Yojana, ont fortement augmenté – de Rs 7,5 lakh la première semaine – le programme actuel a été lancé en 2017. 13 décembre – jusqu'à 20,3 £ la 17e semaine, sur la base du ratio de distribution actuel. à environ 70% (voir graphique). Compte tenu des tendances actuelles, le ratio cumulatif pourrait atteindre 120%, malgré une prime multipliée par 3,4 par rapport à l'an dernier. Dans les premières années du régime 2015-16 Le ratio de sinistres était de 90% – les réclamations s'élevant à 320,7 milliards de roupies ont été réclamées avec une prime de 357,4 roupies – et est passé à 176% en 2016-17.

Grâce à de nombreuses demandes de remboursement, la prime versée à chaque famille a été multipliée par 3,5, passant de 370 roupies au cours des deux premières années à 1 263 roupies pour le moment. Un système national de santé du gouvernement central (NHPS) basé sur le modèle de Bhamashah devrait être bientôt mis en place. Ni les responsables du gouvernement du Rajasthan ni New India Assurance n'ont répondu aux questions électroniques sur le système et ses problèmes.

Le problème réside probablement principalement dans le nombre croissant de réclamations malhonnêtes découvertes par New India. Bien que plus de 90% Sous l’égide de la population du Rajasthan, pour une raison quelconque, les hôpitaux ne sont autorisés à admettre des patients que sur la base de leurs pièces d’identité – c’est-à-dire sans qu’une authentification à l’aide de dispositifs biométriques soit nécessaire – tant que le médecin est apte à être hospitalisé. Le point 1.13.4 de la demande de proposition (RfP) indique clairement que "le patient sera identifié autant que possible à l'aide de la biométrie liée à Aadhaar".

Aucune image de patient en direct n’est capturée pendant l’admission ou la libération – la clause 1.14.1.1 de RfP stipule que cela est obligatoire. À plusieurs reprises, par exemple, en février, New India a écrit au gouvernement du Rajasthan pour se plaindre d'un logiciel qui ne permet toujours pas de prendre des photos en direct des bénéficiaires, même si cela faisait partie de la RfP et aussi parce que la biométrie l'authentification n'a pas été effectuée. fait.

En fait, alors que la compagnie d’assurance est autorisée à confirmer la réclamation dans les deux heures suivant la réponse de l’hôpital à la demande, New India se plaint que l’autorisation préalable a été accordée en moins de deux heures – moins d’une minute – laissant parfois peu de temps à la société. Il est temps d’enquêter sur la pertinence des interventions des hôpitaux.

Les enquêteurs de New India ont découvert deux types de fraude. Un cas où l’hôpital a facturé une procédure plus coûteuse tout en effectuant une procédure moins chère; ou lorsque le traitement n'a pas été effectué mais qu'un procès a été intenté. Le deuxième type de fraude impliquait la vidange des hôpitaux alors qu’ils n’avaient pas les services nécessaires ou ne payaient pas plus de patients qu’ils ne pouvaient en admettre.

Par exemple, un hôpital comptait 23 lits d’opération, mais les demandes reçues comptaient de 25 à 32 lits occupés. Dans un autre cas, il y avait 17 lits, mais 21 à 25 patients ont indiqué. Le troisième hôpital comptait 31 lits mais supposément 36 à 55 patients ont été admis la majeure partie de la journée. New India a des témoignages de patients – par écrit et en vidéo – détaillant ces fausses déclarations. Dans certains cas, les individus percevaient une somme forfaitaire et des poursuites étaient engagées en leur nom malgré l’absence de procédure. Dans un cas, une lipolyse laparoscopique (13 000 Rs), une fissurectomie (7 000 Rs) et une appendicectomie laparoscopique (10 000 Rs) ont été revendiquées, bien que la patiente ait déclaré qu'aucune opération n'avait été effectuée.

Dans l'un des rapports de fraude hospitalière, New India a affirmé qu'une opération au laser coûtant 50 000 Rs avait été payée et qu'une opération au couteau coûtant 24 000 Rs avait été pratiquée. Elle a cité comme preuve que la patiente avait subi l'opération. il n'y aura pas de chirurgie au laser. L’hôpital a répondu que pendant le traitement chirurgical au laser, le patient avait accumulé du liquide. Un tube a donc été inséré pour drainer le liquide à partir duquel la marque d’opération est apparue. New India rétorqua que cela semblait frauduleux parce que le procès ne parlait jamais d'une accumulation de fluide ou de la nécessité d'une procédure quelconque pour le vider – "il me semble que cela devrait être un cas caché".

12 avril Afin de s'assurer que les demandes des NHPS sont aussi fausses que possible, NITI Aayog a convoqué une réunion avec les secrétaires de la santé, les compagnies d'assurance et les tiers responsables de l'administration des systèmes d'assurance. Le New India Report contenait de nombreuses études de cas du Rajasthan et indiquait que le fait que "la vérification biométrique du bénéficiaire au moment de l'admission soit ignorée" facilite la formulation de fausses déclarations. Elle a également souligné que, malgré l'accord, les conditions des appels d'offres favorisaient les hôpitaux et que "les hôpitaux disposent d'un moyen gratuit de tricher sans prendre de mesures strictes contre de telles pratiques".

Elle a souligné que "dans le schéma du Rajasthan Bhamashah, les conditions de l'appel d'offres ne permettent pas la sortie de l'hôpital pour fraude". Il a également été dit que si les hôpitaux avaient été interdits de faire payer des patients, cela se produisait et, bien que les compagnies d’assurances puissent le signaler aux autorités, il leur était interdit de prendre des mesures directes contre l’hôpital.

United India Insurance a pour sa part fourni des exemples de Rashtriya Swasthya Bima Yojana (RSBY) falsifiant des comptes non traités, facturant des patients aussi longtemps que la loi l’interdit, une intervention chirurgicale inutile – également requise par l’assureur. pouvoir d’éradiquer la viabilité des hôpitaux, authentification biométrique et photos de bénéficiaires vivants.

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